2017年4月12号 星期三   设为首页 加入收藏
  首 页 机构设置 政策法规 阳光政务 下载中心 就业创业 网络问政 办事指南
 您现在所在的位置:首页 > 人力社保局 > 政策法规
 
青田县定点医疗机构协议管理规程
     发表时间:2017年06月29日    文章来源:    作者:
 
 

青田县基本医疗保险定点医药机构

协议管理工作规程(试行)

 

为完善基本医疗保险定点医药机构协议管理工作(以下简称医保定点协议管理),规范定点医药机构的服务行为,根据国家、省、市基本医疗保险有关文件精神,结合我县实际,制定本规程。

一、职责范围

医保定点协议管理在县人力资源和社会保障局(以下简称人力社保局)管理、监督下组织实施,由县基本医疗保险经办机构(即县社会保险事业管理局,以下简称经办机构)负责具体承办协议管理事务。

二、评估机制

经办机构成立青田县基本医疗保险定点医药机构协议管理评估小组(以下简称评估小组),小组成员由相关行政和经办部门人员、医疗保险专家、行业协会、参保单位、参保人员组成。参保人员由参保单位推荐或由参保人员自荐产生。评估的内容包括:

1、遵守国家和地区医疗服务管理法律法规情况;

2、定点医药机构资源配置情况;

3、医药服务项目开展情况;

4、医药服务质量管理情况;

5、医技人员配备和内设机构设置情况;

6、医药服务场所和医疗设备配置情况;

7、药品及耗材的进、销、存管理情况;

8、信息系统情况;

9、医疗服务价格执行情况;

10、其他评估内容。

三、申报条件

取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构或者持有《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》的药品零售机构(以下简称医药机构),同时符合下列条件的,可申请与经办机构签订服务协议,为基本医疗保险参保人员提供医保定点服务。

1.符合国家和相关行政部门规定的机构设置、总体布局和执业标准;符合医保定点服务辐射半径的要求。

2.严格执行卫生计生、市场监管、物价等部门有关法律法规规定,具备与医疗保险管理服务要求相适应的信息系统等条件以及质量管理、财务管理等内部管理制度,配备必要的管理人员和设备。

3.具备基本医疗保险服务能力,具有整洁、宽敞的医药营业服务场所,服务项目及配备的药品应达到一定数量,能确保及时为参保人员提供良好的就医诊疗、配药等医药服务。

4.熟悉掌握基本医疗保险政策,严格执行基本医疗保险制度和有关政策规定,能配合人力社保部门做好医保定点服务相关工作。

5.县域范围内,同一法定代表人(投资者)主办的其他医药机构在规定期限内没有因重大违规行为被人力社保部门查处记录。

6.按照《基本医疗保险新增定点医药机构评定项目及量化评分标准表》评分达到80分以上。

四、工作程序

(一)制定方案

经办机构应根据医药机构布局、参保人员需求和业务经办服务能力等情况,制定年度新纳入基本医疗保险定点协议管理医药机构的工作方案,确定拟纳入协议管理基本医疗保险定点医药机构数量,报人力社保局同意后,向社会公告。

(二)组织申报

经办机构通过政务平台发布申报条件、申报材料和申报途径;每年集中受理基本医疗保险医药机构协议管理申报不少于2次。符合条件的各类医药机构,在受理期内自愿向经办机构申报,并提交下列材料:

1.《基本医疗保险医药机构协议管理签约申请书》(详见附件1、附件2)。

2.卫生计生、市场监管、物价等部门颁发的许可证照的正、副本及复印件。

3.按照《基本医疗保险新增定点医药机构评定项目及量化评分标准表》(详见附件3、附件4)自评情况及相关证明材料。

(三)核实勘验

经办机构对医药机构的申报材料进行校验。对提交材料不全或不符合条件的医药机构,应当及时告知,申报单位应在规定时间内补齐材料。被人力社保部门终止医保协议管理的医药机构,一年内不予受理。

经办机构组织2名及以上工作人员对申请材料中涉及的地址、面积、专业技术人员、服务范围、诊疗设备等相关情况进行实地查勘,对申报材料真实性进行核实,出具现场查勘意见提交评估小组。

(四)组织评估

评估小组依据评估规则、工作方案、申报材料、现场查勘意见等开展评估。评估时应综合考虑医药服务资源配置、服务能力和特色、医保基金支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素。

(五)结果公示

根据评估结果,制定拟纳入基本医疗保险定点协议管理的医药机构名单,在经办机构网站进行公示。

(六)专项培训

经核实评估符合基本条件且评估分数在80分以上的医药机构,组织本机构所有医保管理人员、专业技术(含具有从业资格)人员参加医保政策等与医保定点服务相关的专项培训,进行医保知识测试。测试通过率应当达到80%

(七)系统对接

测试通过率达标的医药机构,与经办机构对接医保管理系统并完成系统运行测试工作,并按监管要求配置医保定点服务管理所必须的设备。

(八)签订协议

经办机构按规定与完成系统运行测试的医药机构签订服务协议,并报人力社保局备案。因医药机构原因在公示期满1年内未签订服务协议的视作自动放弃。

经办机构按要求规范完善服务协议。服务协议除包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、违约处理、同城互认等基本内容外,进一步细化总额控制指标、医保付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目、医用材料管理、监督检查、医保医师管理信息数据传输标准等内容,并根据医保政策和管理需求及时补充完善。各医药机构也可根据自身医药服务资源配置、服务能力和特色等情况提出服务承诺或意见建议,经与经办机构平等沟通和协商谈判后纳入服务协议。

五、监督管理

(一)经办机构和医药机构要共同遵守、履行服务协议,加强自身内部管理,为参保人员提供优质的医疗保险服务。相关医保服务行为违反协议规定的,按照协议约定追究违约方责任。

(二)人力社保局根据社会保险法等相关法律法规的规定,通过调查、抽查等多种方式对经办机构和医药机构的协议管理工作程序、执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查,并将检查情况纳入年度考核中。相关行为违反《中华人民共和国社会保险法》的,由人力社保部门按照《丽水市基本医疗保险违法违规行为处理办法》等规定给予处理。

(三)定点医药机构因自身原因申请法定代表人、经营地址或者服务项目较重要事项变更会影响服务质量的,经办机构应当将变更情况报评估小组综合评估后确定。经确定不符合医保定点服务基本条件的,终止服务协议。

定点医药机构其他登记信息变更的,应当在医药机构相关主管部门确认后十五日内向经办机构办理变更备案;经办机构给予备案后同时抄报人力社保局。

(四)定点医药机构因违规行为被暂停服务协议的,应当在按要求整改到位后参加医保定点服务专项培训,并参加测试。测试通过的方可恢复服务协议管理。

(五)定点医药机构因违规行为需取消服务协议,或者定点医药机构因自身原因停止营业1个月以上且事先未向经办机构报备的,经办机构终止与医药机构的服务协议并向人力社保局报备,同时向社会公布。

被终止服务协议的医药机构重新要求纳入协议管理的,按本规程规定申报并办理相关手续。

六、本规程自发文之日起施行。

附件:1.青田县基本医疗保险定点医药机构协议管理签约申请书(医疗机构版)

2.青田县基本医疗保险定点医药机构协议管理签约申请书(零售药店版)

3.青田县基本医疗保险新增定点医药机构评定项目及量化评分标准表(医疗机构版)

4.青田县基本医疗保险新增定点医药机构评定项目及 量化评分标准表(零售药店版)


附件下载:青人社〔2016〕265号.cebx
附件下载:265(附件1).doc
附件下载:265(附件2).doc
附件下载:265(附件3).xls
附件下载:265(附件4).xls

[关闭窗口]
 
 
· 浙江省人力资源和社会保障厅等5部...
· 异地退休人员生存和领取养老金资格...
· 医药机构协议管理签约申请书
· 使用社保卡银行账户委托代发资金申请
· 青田县基本医疗保险新增定点医药机...
· 青田县基本医疗保险新增定点医药机...
· 青田县公务员医疗补助办法
· 青田县公务员医疗补助办法
· 青田县定点医疗机构协议管理规程
· 青田县城镇职工基本医疗保险办法
· 青田县城镇职工基本医疗保险办法
· 青田县城乡居民医疗保险非正常疾病...
· 丽水市社会保障PSAM卡申领表
· 关于全面启用社会保障卡金融账户发...
青田县人力资源和社会保障局 版权所有
电话:6823542 Email:qtrsj@163.com
备案序号:浙ICP备05079726号
中国青田网技术支持