2024年，在县委县政府坚强领导下，在省、市医疗保障局的指导下，青田县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，紧紧围绕党纪学习教育总要求，践行“医保服务也是营商环境”“医保服务也是增值待遇”的医保“大服务”理念，以党建引领大力推进医保经办服务、市级统筹、医保改革、基金监管、多层次医疗保障制度建设等工作，取得阶段性成效。主要做法如下：

一、主要业绩及工作成效

（一）围绕“数字医保”，推动医保新质服务能力。

一是“智慧医保”平台便民显实效。按照全市“智慧医保”工作部署，我县接入全省医保信息平台后，实现医保平台“市域一体化”“全省一盘棋”。新平台只需使用全国统一的医保电子凭证，便可跨渠道跨区域办理多项医保业务，26个医保经办事项100%实现网上办、掌上办。此外，医保关系转移接续也实现了自动办，参保人员因调动工作在新单位办理参保后，即可自动完成医保个人账户和缴费年限的转移接续，实现“免申即转”。二是“互联网+政务服务”在医保领域的作用。“持续深化线上线下融合，全面推进政务服务2.0事项应用推广，加快构建“网上一站办、大厅就近办、办事更便捷”的“一网通办”浙江模式，引领政务服务从网上、掌上“可办”向“好办、易办”转变，截至9月底医保政务2.0事项办件25847件，“一网通办”率达100%。同时开展“一地创新、全省共享”工作机制，积极提出减表单、减材料等优化建议，有两个优化建议被浙江省医保局采纳。三是推进“互联网+医保”建设。全面推广应用医保电子凭证，人民医院和中医医院实现电子凭证“挂号、诊间支付、取药、取报告”全流程应用，完善医院外配处方流转平台，方便群众远程医疗、线上复诊、网上配药。加强医保信息化建设和信息化人员、队伍配置，提高医保服务能力和服务效率。依托全国统一的医保信息平台，加快医保电子处方中心落地应用，县人民医院和中医医院均已完成电子外配处方测试，目前已接入国家医保处方平台。

（二）围绕“公平医保”，推进医保市级统筹

一是政府对困难人员个人缴费的补贴情况。特困供养人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员参加城乡居民医保、浙里惠民保（“浙丽保”）和长期护理责任险，其个人缴纳的保费全部由县财政承担。二是医疗保障各项经办事务有序推进。 截止9月底，开展日常医疗费用零星报销2182人次，医疗救助（因病返贫追溯报销）支付2030人次；（特殊慢性）病种备案通过医疗机构及医保经办窗口备案共计1458人次、异地就医备案1353人次，家庭共济备案5793人次。非正常疾病委托第三方核查共计2856件，其中阳性件698件；职工参保登记4499人次，基本医疗保险关系转移接续4257人次，参保人员信息查询11392人次。三是开展“雷锋式”医保服务。智慧医保系统上线以来，一件事联办逐步增加；“出生一件事”联办新生儿参保855件；机关内部协调办公“一件事”1692件，公民“身后一件事”联办2236件。梳理青田人在外省高频事项6项，外省在青田医保高频5项，设立跨省通办专窗1个；梳理“全球不见面涉侨代办”高频事项6项，打造“侨小二”式医保服务。以华侨办事需求为导向，梳理华侨办事高频事项，通过平台集成、流程再造、数据赋能，为侨胞提供智慧化服务。中心开设“医保侨管家”，开展一对一的办理服务，开通亲情代办模式，帮助困难群众跨越“数字鸿沟”。

（三）围绕“赋能医保”，推进医保三项改革工作

一是推进医疗服务价格改革。续实施医疗服务价格改革。要求医院遵循“控总量、腾空间、调结构、保衔接、强监管”的路径，通过医疗服务价格调整，进一步优化医院收入结构，提高体现医务人员劳务价值的医疗服务项目收入占比，降低药品、医用耗材、检查、检验收入占比，推动改革取得实效。二是建立药品耗材集中带量采购预付金制度。建立集中带量采购全流程监管机制和多维度监测预警体系，定期监测、分析医疗机构带量采购支付情况和执行情况，督促各医疗机构按时间进度落实采购任务和完成产品结算。三是推进医保支付方式改革。开展2023年度定点医药机构考核管理。完成2023年度DRGs点数付费费用以及门诊按人头付费清算工作。开展DRG支付常态化监测。建立月度监测、季度分析机制，对在落实DRG支付方式改革中存在问题的医疗机构进行指导；对县内部分机构进行预警。

（四）围绕“绩效医保”，推进医药机构医保定点协议管理

一是常态化开展定点医药机构准入备案。医疗机构异地结算开通率100%，完成省医保地图模块数据归集，全面梳理、采集和整理全县定点医药机构相关信息。二是推进政策性长护保险平稳落地情况。实地走访县定点养老服务机构，走访享受护理失能家庭，开设长护险宣传培训，通过群众喜闻乐见的方式强化长护险宣传力度，做好长护险在申请条件、失能评估、护理待遇等方面的解答。深入各护理院、养老机构及各村（社区），加强对重点人群的摸排，协助办理评估申请，保障失能群体长期照护需求。

（五）围绕“法治医保”，推进医保基金监管成效

一是开展定点医药机构专项自查自纠。按照省市要求，组织定点医药机构和医保经办机构开展自查自纠工作：1.2024年1-2月开展飞行检查，对发现的存在的违规问题，督促医药机构就违规问题进行整改。二是开展安全体检综合巡查工作。完成对19家机构安全体检综合巡查现场检查和数据核对工作。三是开展智能监管。借助智能审核系统对医药机构上传的医保结算信息全面监管，利用大量审核规则对医院的药品、诊疗和服务项目进行线上审核。四是做实做细常态化监管。通过日常巡查、专项检查、联合检查、飞行检查、双随机抽查等相结合的方式，对全县定点医药机构进行全覆盖监管。联合卫健局、审计局等单位，对抽查机构进行“双随机、一公开”联合执法检查，重点检查定点医疗机构执行医保政策和医疗卫生政策情况，对中医类诊疗项目使用规范性、合理性进行检查，完成对医疗机构“双随机、一公开”联合执法率的既定目标任务。五是开展“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”医保基金监管宣传月活动。充分利用微信等媒体，动员各乡镇街道、医药机构配合宣传，电子屏播放打击欺诈骗保宣传标语，发放宣传海报和宣传手册，曝光典型案例3个，制作宣传视频1个，开展3场现场宣传活动。开展专题培训1次，覆盖54家医疗机构；开展信用承诺活动1次，180余人参加签写承诺墙。六是做好医保目录动态管理工作今年共进行了8次的药品目录调整、1次诊疗目录调整，1次耗材目录调整。七是联合县纪委开展“群众身边不正之风和腐败问题”集中整治行动。以血友病特病专项检查为切入点，深入排查本系统本领域的突出问题。主要检查内容包括：虚假购药、倒卖药品、串换药品等违法违纪问题，重点对医疗救助对象的门诊费用排名前100人员用药情况进行大数据分析，对辖区内血友病特病患者2019年以后凝血因子用药情况进行专项核查。

（六）围绕“精准医保”，推进多层次医疗保障制度建设

一是构建多层次、多支柱的医疗保障体系。牵头卫健、民政、慈善、残联等N个部门联动，持续推进政策集成衔接，实现医疗救助政策兜底落实和符合条件困难群众资助参保两个100%。二是积极推进医疗保险覆盖面。2024年集中征缴期城乡医保参保征缴率全市第一。三是推进医保领域省级民生实事工程落实。推进孤独症儿童医疗康复救治，确保孤独症门诊治疗享受住院医疗保障水平。一是针对每个孤独症儿童进行一对一费用分析，根据数据分析结果制定个性化帮扶方案，主动指导家属办理儿童孤独症特殊病种备案、异地就医备案等医保事项，进一步提高医保待遇。二是充分利用线上线下渠道开展宣传活动，开展6次线下宣传活动包括世界孤独症关注日活动、广场设摊、爱心帮扶宣传等，积极通过各平台（学习强国、青田传媒微信公众号、世界青田等）进行宣传，获市局表扬。四是推进“一地签约，全省共享”项目落地，积极配合市级部门完成信息系统待遇测算。发表“一地签约全省共享--实现家庭医生签约待遇‘省内无异地’”文章，截至目前已有1.4W+浏览量；积极进行广场设摊宣传；对接卫健及定点单位，提高居民签约率，进一步提高居民知晓率和参与度。

（七）围绕“红色医保”，推进医保阵地建设

一是高质量开展党纪学习教育工作。聚焦主题主线，多形式开展党纪学习教育，支委带头开展专题党纪集中学习7次，支部通过主题党日开展党纪学习7次，党风廉政警示教育集中培训2次，党纪专题党课1次，集体廉政谈话1次。全体党员积极开展原原本本学习《中国共产党纪律处分条例》，搞清楚党的纪律规矩是什么，弄明白能干什么、不能干什么，切实做到学纪、知纪、明纪、守纪，推动党纪学习教育取得实实在在的成效。二是高标准开展“三支队伍”建设工作。开展党员干部整治重塑行动。找准发力点，从严抓好干部队伍建设。紧抓学习修内功，24年已开展主题党日学习10次，党员干部研学1次，干部政治能力专题培训1次，青年干部学习10次，谈心谈话1次。招才纳贤壮大队伍。切实抓好医学、法治等专业人才的引进和培养，今年通过四级联考录用临床医学医师1名，1名干部通过省级培训被县政府评为法治审查员。搭建平台促成长。以业务骨干传帮带新人、干部轮岗、干部抽调学习、下派第一书记、配备助企服务员等形式，给干部更多机会，让人才更有活力。三是高要求开展党员干部队伍整治重塑行动。开展干部“四问八有”现象大讨论。以“四查四纠四强化”12个专项行动为抓手，重点开展“中梗阻”、经济领域风险自查、亲清政商关系、“四风”顽疾纠治、党员队伍纪律规矩意识专项强化行动、年轻干部政治素养专项强化行动，以“零容忍”的态度和刀刃向内的决心开展大起底大整治，彻底剜掉不良作风“毒瘤”，锲而不舍争取更多硬核成果，推动全局党员干部甩掉包袱、轻装上阵。四是高成效开展党建联建活动。提高政治站位，按照县委组织部的部署，主动发现群众需求，精准发力，认真做好党建联建组团服务活动。3月开展“巾帼心向党，书香进社区”妇女读书插花系列活动、“温暖三月学雷锋 清捡垃圾促环保”志愿活动；4月开展“缅怀革命先烈 赓续红色血脉”清明节祭奠英烈活动；牵头卫健局等5家单位开展“‘医’心‘卫’民健康同行”共建共享健康青田系列活动；4月、5月、6月、8月、9月、10月联合县残联、培智学校等单位开展孤独症儿童系列帮扶活动。7月到刘基广场、华侨广场参加县委组织部“服务集市暨党员集中志愿服务活动”；以联建实现资源联享、活动联办、事务联商、队伍联管，用服务打通最后一公里、解决群众急难愁盼、关心关爱弱势群体、共享幸福青田。五是高格局助力“招才引智”工作。打造“医保才管家”线上线下集成化服务系统。联合县委人才办聚焦破解“落户人才如何智能速办医疗领域‘关键小事’”,在全市率先打造“医保才管家”线上线下集成化服务系统，通过整合服务资源、强化部门协同、深化流程再造，实现所有涉才业务当天响应、及时结办、即刻反馈，最大程度提升人才医保办事舒适度、满意度。目前，掌上服务端已正式上线“浙里办-聚才共富”应用，人才专区预约办事、高频事项在线办理等多项功能已全面上线、运行顺畅。

二、2025年工作思路

（一）坚持高质量，继续做好医保经办文章

一是扎实医保信息化建设。大力推进“智慧医保”建设，积极协调解决新系统运行问题；进一步梳理政务服务标准，围绕“雷锋式”医保品牌建设，推进经办服务下沉，实现县、乡、村全覆盖，打通医保为民“最后一公里”。二是深化“互联网+医保”应用拓展。确保“网上办”“掌上办”可办率100%、办结率稳定在80%以上。三是推进医保整体智治。围绕全省经办服务年建设要求，进一步优化管理服务体系；扎实开展医保基金预决算和绩效管理。

（二）坚持高效率，坚持做深医保体系建设文章

一是做实基本医疗保险制度建设。通过医保经办信息网络、医保服务职能延伸，推进户籍人口参保数据精细化、常态化管理，确保基本医疗保险户籍人口参保率达99%以上；二是开展高额医疗费用帮扶化解工作。联合县委组织部、县民政局、县财政局、县残联、县红十字会、县慈善总会等部门，召开联席会议，落实高额医疗费用对象信息数据共享，发挥各部门救助职责对上年度困难人员实施帮扶救助。三是推进“浙丽保”、长期护理责任政策扩面提质。集中力量做好征缴前期准备工作，制定征缴方案，做好各类救助和计生减免、少数民族等名单数据准备固化，科学下达任务数，统一部署宣传工作，扩大社会知晓率和群众参与度，确保应保尽保，完成城居医保和职工医保参保扩面任务。持续优化经办服务，落实保障清单扩面增量，提高群众满意度。四是落实市级统筹生育保险政策。实施统一的生育保险费率，做好生育保险基金支付管理，促进制度稳健运行。按照上级部署要求，积极落实好二孩、三孩生育保险待遇，在营造育儿友好型社会中充分彰显医保责任。

（三）坚持高效能，不断做活医保改革文章

一是推进总额预算下的复合型支付方式改革。常态化推进医疗机构住院DRG病案审核及特病单议、病案质量交叉检查，促使医疗机构控制成本，降低例均费用、医药耗材费用等能耗，重视病案质量管理，有效激发医疗机构对医保基金的自主监管意识。二是有效落实药品、医用耗材集中带量采购。抓好中选产品结果落地,指导各级公立医疗机构合理报量，合理用药；不断完善带量采购月度监测、约谈提醒、信息反馈等制度；持续开展平台采购情况、药品耗材及时支付率监测，完善监管制度，指导公立医院按照要求开展平台采购、完善医院药品耗材货款结算流程，防范药品、耗材采购腐败风险。三是有序开展医疗服务价格改革。做好政策引导，落实“双通道”药品服务管理，落实中医医疗服务价格项目调价，对医疗服务价格进行宏观管理，调控医疗服务价格总体水平。

（四）坚持高要求，认真做实基金监管文章

一是落实两定单位稽核、监管工作。利用第三方大数据监测，开展可疑数据分析排查，落实风险研判预警和风险点监管。开展“双随机、一公开”部门联合检查、投诉举报案件查处、专项检查、飞行检查、定点单位自查自纠等稽核工作，落实定点医药机构全覆盖检查。抓细网审、视频监控等常规性监管工作，执行月度报告制，落实违规扣款。二是建立健全医保基金欺诈骗保数字化联动核查机制。积极对接“智慧医保”平台，尽快实现数据回流，推进应用场景建设，构建起以“数字化办案”为核心的数据共享机制、通报机制、核查机制和监督机制，深化数字化监督和部门协同手段，强化医保基金监管工作。三是开展医保基金监管宣传活动。采取多种种方式，全方位、多角度、多层次开展宣传服务，通过发放宣传海报手册、宣传折页以及循环播放打击欺诈骗保宣传短片等，向广大市民宣传医保政策，提高人民群众的法律意识和参与意识，营造全社会关注维护医保基金安全的浓厚氛围，筑牢医保基金安全防线。

（五）坚持高标准，做强“红色医保”党建品牌创建文章

一是加强纪律建设。深入开展党纪学习教育活动，依托“三会一课”强化思想政治学习，持续学习贯彻习近平总书记考察浙江重要讲话精神，创新落实“8090”和“00”后新时代理论宣讲活动，以身边典型案例警示教育片等形式集中开展法纪教育学习，查摆个人问题短板，形成问题清单。二是强化队伍管理。聚焦开展“大走访大调研大服务大解题”活动，树立“服务大民生、医保当先锋”精神，全面推进党组织战斗堡垒建设。选树“拼争抢创”典型，锻造人才队伍，发挥党员先锋队、志愿服务队、青年突击队先锋模范带头作用，提升干部干事活力，增强集体凝聚力，传递勤劳奉献、务实担当的正能量，锻造医保铁军。三是深化清廉制度建设。拓展主题教育内涵，继续做好主题教育后半篇文章。立足医保责任田，织密医保基金监管网，以“线下监督+线上执法”，推进外力督廉；以“专项行动+购买服务”，做实监管促廉；以“警示教育+诚信计分”，实现制度固廉。坚持靶向发力，全力夯实拒腐根基，扎牢防变藩篱，构建不能腐的制度体系，守护好群众“救命钱”。

截至目前，我们顺利完成了上级布置的各项目标和工作任务。下一步，我们将再接再厉，以更高的目标，更严格的要求，更饱满的工作热情和更加勤奋的工作精神，推动青田医保事业不断发展进步！