今年以来，县医保局深刻围绕“数字医保、公平医保、赋能医保、绩效医保、法治医保、精准医保、清廉医保”建设主线，推进医保经办服务、市级统筹、医保改革、基金监管、多层次医疗保障制度建设、医保阵地建设工作，各项工作取得阶段性成效。

一、2023年工作总结

（一）围绕“数字医保”，推进医保经办服务信息化建设

一是“智慧医保”平台便民显实效。按照全市“智慧医保”工作部署，我县接入全省医保信息平台后，实现医保平台“市域一体化”“全省一盘棋”。新平台只需使用全国统一的医保电子凭证，便可跨渠道跨区域办理多项医保业务，26个医保经办事项100%实现网上办、掌上办。此外，医保关系转移接续也实现了自动办，参保人员因调动工作在新单位办理参保时，自动终止原单位参保并完成医保个人账户和缴费年限的转移接续，实现“免申即转”。二是“互联网+政务服务”在医保领域的作用。“持续深化线上线下融合，全面推进政务服务2.0事项应用推广，加快构建“网上一站办、大厅就近办、办事更便捷”的“一网通办”浙江模式，引领政务服务从网上、掌上“可办”向“好办、易办”转变，截至12月，医保政务2.0事项办件32896件，“一网通办”率达100%。同时开展“一地创新、全省共享”工作机制，积极提出减表单、减材料等优化建议，截至12月底，已有两个优化建议被浙江省医保局采纳。三是推进“互联网+医保”建设。全面推广应用医保电子凭证，人民医院和中医医院实现电子凭证“挂号、诊间支付、取药、取报告”全流程应用，完善医院外配处方流转平台，方便群众远程医疗、线上复诊、网上配药。加强医保信息化建设和信息化人员、队伍配置，提高医保服务能力和服务效率。2023年全县医保电子凭证结算人次达134.35万，结算率达41.94%。县内两家二级医疗机构均已上线医保移动支付应用，全年累计支付408笔，为居家医疗服务的医保结算奠定基础。依托全国统一的医保信息平台，加快医保电子处方中心落地应用，县人民医院和中医医院均已完成电子外配处方测试，目前已接入国家医保处方平台。县人民医院完成生育津贴“无感办”接口改造，累计直接结算97人次，涉及金额172万元。

（二）围绕“公平医保”，推进医保市级统筹

一是医保基金健康平稳运行。2023年职工基本医疗基金收入36699.65万元，支出33695.54万元，累计结余30018.84万元，统筹基金可支付月数1.17个月。城乡居民医疗基金收入55236.73万元，支出70721.33万元，累计结余10035.32万元，可支付月数1.7个月。医疗救助收入3409.81万元，支出3571.09万元，累计结余164.06万元。二是医疗保障各项经办事务有序推进。2023年我县城乡居民基本医疗保险参保人数34.20万人，职工基本医疗保险参保人数7.55万人，同比增加了0.48万人。“浙丽保”参保人数38.38万人，参保率93.04%。长期护理责任参保人数8.81万人，参保率22.71%。 2024年度城乡医保集中征缴，参保人数为339277人，征缴率99.99%。继续做好业务经办工作。截至12月，开展日常医疗费用零星报销5191人次，个账购买商业健康保险支付253人次，个人账户清退192人次，生育津贴支付739人次，医疗救助（因病返贫追溯报销）支付2695人次；（特殊慢性）病种备案通过医疗机构及医保经办窗口备案共计1406人次、异地就医备案1125人次，家庭共济备案6343人次。非正常疾病委托第三方核查共计4101件，其中阳性件870件；职工参保登记5877人次，基本医疗保险关系转移接续2446人次，参保人员信息查询11092人次。

（三）围绕“赋能医保”，推进医保三项改革工作

一是推进医疗服务价格改革。1.继续实施医疗服务价格改革。要求医院遵循“控总量、腾空间、调结构、保衔接、强监管”的路径，通过医疗服务价格调整，进一步优化医院收入结构，提高体现医务人员劳务价值的医疗服务项目收入占比，降低药品、医用耗材、检查、检验收入占比，推动改革取得实效。2.口腔种植医疗服务价格项目，县人民医院已完成种植体系统和牙冠耗材按挂网价格“零差率”向患者收费，进一步将督促医疗机构按照承诺落实种植体系190颗。

二是推进药品耗材集中采购。常态化开展药品耗材带量采购工作。定期监测、分析医疗机构带量采购支付情况和执行情况，督促各医疗机构落实采购任务和按时间进度完成约定采购量。今年已完成2批国家带量采购，3批省级带量采购。指导人民医院开展口腔种植体集中采购工作，2023年平台采购234颗，采购量占年度协议采购量的190%，超额完成采购任务。

三是推进医保支付方式改革。成2022年度医疗机构住院费用DRGs点数付费费用清单上传、分组以及清算工作。2022年度县内13家医疗机构DRG年度清算奖励金额1468.4万元，其中青田县人民医院获得奖励金额1120.3万元，在全市81家定点医疗机构中排名第一，医保DRG支付方式改革取得明显成效。

（四）围绕“绩效医保”，推进医药机构医保定点协议管理

一是开展定点单位2022年度考核。对县域内医疗机构医保基金使用、医保电子凭证推广应用、医保业务经办工作等工作开展情况，定点零售药店制度建设、进销存管理、外配处方管理、医保政策培训等业务开展情况，完成117家定点医药机构年度考核，其中考核优秀26家，良好87家，合格4家，扣回暂留款16.03万元。二是常态化开展定点医药机构准入备案。受理新增定点机构申请6家，经函询、现场走访、部门评审后确定新增定点零售药店3家，受理民营医院开通特慢病门诊结算申请5家。我县50家定点医疗机构开头跨省异地结算，医疗机构异地结算开通率90.91%。1家“双通道”管理药店开通异地结算。新增1家“双通道”管理药店。开展2023年度协议续签工作。

（五）围绕“法治医保”，推进医保基金监管成效

一是开展定点医药机构专项自查自纠。按照省市要求，组织定点医药机构和医保经办机构开展自查自纠工作，制定126个自查自纠问题清单，对2021年1月-2022年12月纳入医保基金支付范围的医药服务行为和医药费用问题进行自查自纠。共有11家医疗机构上报违规项目，涉及医疗总费用143318.8元，其中涉及医保违规基金79733.07元，其他违规资金63585.73元，所涉及违规费用已按要求分别足额退回至医保基金库和省“违规资金代管户”。进行“已死亡人员医保卡冒用刷卡”行为排查和“冒名使用他人医保凭证违法”自查自纠，确定有3家医药机构没有做好就医人员身份核验，违规涉及总费用2191.09元，统筹支出37.09元，个账支出1689.35元。“医保电子凭证套现”排查发现有1家机构为提高结算率分多次开方，未发现空刷套刷行为。

二是开展口腔种植医疗服务提质降费专项检查。将口腔专项治理工作纳入2023年漠视侵害群众利益问题专项治理项目，联合卫健局开展“医廉动”“双随机、一公开”专项督查，确保口腔种植医疗服务各项治理措施落实落细，及时纠正不当价格行为，共检查了3家口腔诊所。县纪委纪检督查室对2家医疗机构开展漠视侵害群众利益专项检查，全市交叉检查组开展专项检查，以单颗常规种植牙为重点，落实种植牙医疗服务全流程价格调控，实施口腔种植医疗服务收费、种植体集中带量采购、牙冠联动挂网“三位一体”专项治理，大幅降低口腔种植医疗服务费、种植体及牙冠价格，取得积极成效。

三是做好定点医疗机构检查全覆盖。通过日常巡查、专项检查、联合检查、飞行检查、双随机抽查等相结合的方式，对全县124家定点医药机构进行全覆盖监管。1.市交叉检查组对县内6家医院进行交叉检查，发现医院存在重复收费、超医保限定支付、分解收费、超标准收费、过度诊疗、超频次收费、变相提高收费标准等问题，现已根据交叉检查组移交情况进行稽核处理，共追回违规医疗费用224.66万元。2.县医保局借助大数据分析、智能监管系统和现场核查等方式对118家医药机构进行稽核检查，目前已完成县内所有定点医药机构全覆盖检查，对52家医药机构进行稽核处理，追回违规费用91.68万元。3.一家机构退回2022年飞行检查发现的其他违规费用111.72万元至省“违规资金代管户”。4.智能审核系统对医药机构上传的医保结算信息全面监管，利用大量审核规则对医院的药品、诊疗和服务项目进行线上审核，全年共计扣款132.32万元。

四是开展“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”医保基金监管宣传活动月活动，持续开展打击诈骗医保基金专项整治工作。采取多种种方式，全方位、多角度、多层次开展宣传服务，各医药机构、乡镇街道积极配合，共发放国家统一版本的海报2000张、医保知识问答手册5000册、《条例》宣传折页5000册、举报奖励宣传折页5000册，组织2次现场宣传活动，向广大市民宣传医保政策，提高了人民群众的法律意识和参与意识，营造全社会关注维护医保基金安全的浓厚氛围，筑牢医保基金安全防线。在全县范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。坚持问题导向，聚焦国家、省重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，基金监管重点难点问题，对违法使用医疗保障基金的行为严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定处理，涉嫌犯罪的依法移交纪检、公安等部门处理，2023年向公安机关移交1例案件，追回骗取违规费用0.92万元。

五是做好医保目录动态管理工作。2023年共进行了22次的药品目录调整、3次诊疗目录调整和7次的耗材编码库调整，从1月份开始对新冠感染实行“乙类乙管”，要求医疗机构按要求做好新冠门诊和新冠住院政策衔接、信息系统调整和编码库更新维护等工作，4月1日开始规范口腔种植医疗服务价格项目，设立种植体植入费（单颗）等15项口腔种植医疗服务价格项目，并实行政府指导价管理，调整完善龈下洁治项目价格。12月中旬，新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》正式发布，增加了126种药品，目录内药品总数增加至3088种。

（六）围绕“精准医保”，推进多层次医疗保障制度建设

一是优化落实医疗救助政策。2023年我县低收入农户免缴17667人，金额848.02万元，已落实困难人员100%参保。根据《青田县城乡困难热源医疗救助办法》，对2022年孤儿、困境儿童“三老”等县级困难群众特殊病种、住院费用进行医疗救助补报，符合补报对象76人，补报金额18.61元。二是积极推进医疗保险覆盖面。目前我县2023年户籍人口基本医保参保率达99.98%、“浙丽保”参保率达93.04%，圆满完成市里下达的“浙丽保”参保率90%目标任务。全力推进长期护理保险制度试点工作，组织召开“浙里惠民保”长期护理责任试点工作参保征缴动员部署会和业务培训会，32个乡镇（街道）分管领导、业务人员参会，2023年长护险参保人数8.81万人，参保率22.71%，圆满完成考核任务。三是奋力推进共同富裕观察点建设。着力推进村卫生室“智慧医保”互联互通覆盖工程，累计走访调研32次、开展业务培训2次，实现全县90个村卫生室“智慧医保”全覆盖，同时推动村卫生室进驻高德、百度等重要地图APP，形成具有地方辨识度的“医保民生地图”，方便偏远山区群众就医，进一步探索展现共同富裕示范区的鲜活变化与深厚内涵。截至目前，全县村卫生室“智慧医保”互联互通累计结算业务2430笔，结算费用金额11.7万元，医保基金支出7.2万元。截止目前，完成拍摄制作宣传视频1部、在中央电视台、人民日报及央视新闻客户端等媒体发布相关报道稿件19篇。

（七）围绕“清廉医保”，推进医保阵地建设

一是强化党建主体责任。牢固树立抓好党建就是最大政绩的理念，通过抓党建改作风、推工作、促发展。强化责任担当，认真落实党建“第一责任”和“主体责任”。建立多元化的学习培训机制，及时组织开展医保领域法规政策的系统化学习，加快知识更新。抓好“法治医保”建设，教育引导干部职工牢固树立法治理念，在医保政策制定和执行上突出法治思维，强化依法行政。推进“清廉医保”建设，加强医保权力相互制约，形成“分段把关、分人负责、相互制衡”的医保制度体系，确保医保基金与医保队伍“双安全”。二是深入开展廉政风险防控管理工作。坚持标本兼治、综合治理、惩防并举、注重预防的方针，将廉政风险防控与医保各项业务工作深度融合，围绕医保权力运行“关键点”，内部管理“薄弱点”，问题易发“风险点”，研判梳理关键岗位、具体业务和个人存在的廉政风险，共发现岗位风险点28个，个人廉政风险点175个，各项风险点细分为高、中、低三个风险等级，梳理形成岗位廉政风险清单、个人廉政风险清单、业务廉政风险清单，完善针对性防控措施，加强内控制度设置，提升管理效能。三是扎实“雷锋式”医保服务。智慧医保系统上线以来，一件事联办逐步增加；截至12月，“出生一件事”联办新生儿参保755件；机关内部协调办公“一件事”1620件，公民“身后一件事”联办2224件。梳理青田人在外省高频事项6项，外省在青田医保高频5项，设立跨省通办专窗1个；梳理“全球不见面涉侨代办”高频事项6项，打造“侨小二”式医保服务。以华侨办事需求为导向，梳理华侨办事高频事项，通过平台集成、流程再造、数据赋能，为侨胞提供智慧化服务。中心开设“医保侨管家”，开展一对一的办理服务，开通亲情代办模式，帮助困难群众跨越“数字鸿沟”。在探索涉侨医保服务新模式中取得实效，《青田创新多元涉侨服务新模式 做优涉侨医保服务显成效》经浙江省医保局推荐，作为丽水市唯一代表入围国家医保局“为民办实事”推介活动典型案例。

二、2024年工作思路

（一）坚持高质量，继续做好医保经办文章

一是扎实医保信息化建设。大力推进“智慧医保”建设，积极协调解决新系统运行问题；进一步梳理政务服务标准，围绕“雷锋式”医保品牌建设，推进经办服务下沉，实现县、乡、村全覆盖，打通医保为民“最后一公里”。二是深化“互联网+医保”应用拓展。确保“网上办”“掌上办”可办率100%、办结率稳定在80%以上；推进定点医药机构电子凭证结算率提升工作，确保实现40%考核要求。三是推进医保整体智治。围绕全省经办服务年建设要求，进一步优化管理服务体系；扎实开展医保基金预决算和绩效管理。

（二）坚持高效率，坚持做深医保体系建设文章

一是做实基本医疗保险制度建设。通过医保经办信息网络、医保服务职能延伸，推进户籍人口参保数据精细化、常态化管理，确保基本医疗保险户籍人口参保率达99%以上；二是开展高额医疗费用帮扶化解工作。联合县委组织部、县民政局、县财政局、县残联、县红十字会、县慈善总会等部门，召开联席会议，落实高额医疗费用对象信息数据共享，发挥各部门救助职责对上年度困难人员实施帮扶救助。三是推进“浙丽保”、长期护理责任政策扩面提质。第四季度集中力量进行城居医保和浙丽保、长护险征缴工作，做好征缴前期准备工作，制定征缴方案，做好各类救助和计生减免、少数民族等名单数据准备固化，科学下达任务数，统一部署宣传工作，扩大社会知晓率和群众参与度，确保应保尽保，完成城居医保和职工医保参保扩面任务。持续加大宣传引导，着力培育参保群众“花小钱买安心”的个体保险意识和“小投入大善举”的集体互助精神，巩固提升“浙丽保”参保率。持续优化经办服务，落实保障清单扩面增量，提高群众满意度。四是落实市级统筹生育保险政策。实施统一的生育保险费率，做好生育保险基金支付管理，促进制度稳健运行。按照上级部署要求，积极落实好二孩、三孩生育保险待遇，在营造育儿友好型社会中充分彰显医保责任。

（三）坚持高效能，不断做活医保改革文章

一是推进总额预算下的复合型支付方式改革。常态化推进医疗机构住院DRG病案审核及特病单议、病案质量交叉检查，促使医疗机构控制成本，降低例均费用、医药耗材费用等能耗，重视病案质量管理，有效激发医疗机构对医保基金的自主监管意识。二是有效落实药品、医用耗材集中带量采购。抓好中选产品结果落地,指导各级公立医疗机构合理报量，合理用药；不断完善带量采购月度监测、约谈提醒、信息反馈等制度；持续开展平台采购情况、药品耗材及时支付率监测，完善监管制度，指导公立医院按照要求开展平台采购、完善医院药品耗材货款结算流程，防范药品、耗材采购腐败风险。三是有序开展医疗服务价格改革。做好政策引导，落实“双通道”药品服务管理，落实中医医疗服务价格项目调价，对医疗服务价格进行宏观管理，调控医疗服务价格总体水平。

（四）坚持高要求，认真做优基金监管文章

一是落实两定单位稽核、监管工作。利用第三方大数据监测，开展可疑数据分析排查，落实风险研判预警和风险点监管。开展“双随机、一公开”部门联合检查、投诉举报案件查处、专项检查、飞行检查、定点单位自查自纠等稽核工作，落实定点医药机构全覆盖检查。抓细网审、视频监控等常规性监管工作，执行月度报告制，落实违规扣款。二是建立健全医保基金欺诈骗保数字化联动核查机制。积极对接“智慧医保”平台，尽快实现数据回流，推进应用场景建设，构建起以“数字化办案”为核心的数据共享机制、通报机制、核查机制和监督机制，深化数字化监督和部门协同手段，强化医保基金监管工作。

（五）坚持高标准，做强“清廉医保”党建品牌创建文章

一是扎实清廉思想建设。持续延伸和拓展“雷锋式”医保服务内涵，进一步将雷锋精神所体现的主动服务的群众观、积极进取的事业观、爱憎分明的价值观，贯穿于医保系统干部职工、社保员、医保医师、银行工作人员在内的所有医保工作者中，深入贯彻好“全心全意为人民服务”的雷锋精神。二是强化清廉队伍建设。聚焦开展“大走访大调研大服务大解题”活动，树立“服务大民生、医保当先锋”精神，全面推进党组织战斗堡垒建设。选树“拼争抢创”典型，锻造人才队伍，组建党员先锋队、志愿服务队、青年突击队，提升干部干事活力，增强集体凝聚力，传递勤劳奉献、务实担当的正能量，增强干部职工的职业自豪感和归属感。三是深化清廉制度建设。紧跟“清廉青田”建设步伐，立足医保责任田，织密医保基金监管网，以“线下监督+线上执法”，推进外力督廉；以“专项行动+购买服务”，做实监管促廉；以“警示教育+诚信计分”，实现制度固廉。坚持靶向发力，全力夯实拒腐根基，扎牢防变藩篱，构建不能腐的制度体系，守护好群众“救命钱”。