行政执法主体：青田县医疗保障局
行政执法范围：青田县
监督举报地址：青田县鹤城街道67号，邮编：323900举报投诉电话：0578-12345
一、 行政执法依据
（一）法律依据
《社会保险法》
第三十一条：
社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。 医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。
第三十四条：
（四）在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，可以依法先行登记保存，当事人或者有关人员不得转移、隐匿或者销毁。
第七十七条：
县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。
社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。
第七十九条：
社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：
（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；
（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；
（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。
第八十四条：
用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款。
第八十七条：
社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
第八十八条：
以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
《中华人民共和国价格法》
第三十三条：
县级以上各级人民政府价格主管部门，依法对价格活动进行监督检查，并依照本法的规定对价格违法行为实施行政处罚。
第三十四条
政府价格主管部门进行价格监督检查时，可以行使下列职权：（一）询问当事人或者有关人员，并要求其提供证明材料和与价格违法行为有关的其他资料；（二）查询、复制与价格违法行为有关的账簿、单据、凭证、文件及其他资料，核对与价格违法行为有关的银行资料；
第三十五条
经营者接受政府价格主管部门的监督检查时，应当如实提供价格监督检查所必需的账簿、单据、凭证、文件以及其他资料。
《价格违法行为行政处罚规定》
第二条：县级以上各级人民政府价格主管部门依法对价格活动进行监督检查,并决定对价格违法行为的行政处罚。
实施《中华人民共和国社会保险法》若干规定
第二十五条：
医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
《社会救助暂行办法》（中华人民共和国国务院令第649号）
第五十七条：县级以上人民政府及其社会救助管理部门应当加强对社会救助工作的监督检查，完善相关监督管理制度。
第六十八条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款。
《基本医疗卫生与健康促进法》
第八十七条：
县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。
第九十三条：
县级以上人民政府卫生健康主管部门、医疗保障主管部门应当建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，按照国家规定实施联合惩戒。
第一百零三条
违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。
第一百零四条
基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给于行政处罚。
违反本法规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。
《药品管理法》
第八十四条：
国家完善药品采购管理制度，对药品价格进行监测，开展成本价格调查，加强药品价格监督检查，依法查处价格垄断、哄抬价格等药品价格违法行为，维护药品价格秩序。
第八十六条：
药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。
第八十八条：
禁止药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构在药品购销中给予、收受回扣或者其他不正当利益。禁止药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业或者代理人以任何名义给予使用其药品的医疗机构的负责人、药品采购人员、医师、药师等有关人员财物或者其他不正当利益。禁止医疗机构的负责人、药品采购人员、医师、药师等有关人员以任何名义收受药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业或者代理人给予的财物或者其他不正当利益。
《社会保险稽核办法》（劳动部令第16号）
第二条：本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。
第三条：县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。
第五条：社会保险经办机构及社会保险稽核人员开展稽核工作，行使下列职权：
（一）要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关账册、会计凭证等与缴纳社会保险费有关的情况和资料；
（二）可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有关的资料，对被稽核对象的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行调查、询问；
（三）要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。
第十二条：社会保险经办机构应当对参保个人领取社会保险待遇情况进行核查，发现社会保险待遇领取人丧失待遇领取资格后本人或他人继续领取待遇或以其他形式骗取社会保险待遇的，社会保险经办机构应当立即停止待遇的支付并责令退还。
《丽水市基本医疗保险违法违规行为处理办法》
第四条 定点医疗机构和定点零售药店（ 以下简称定点单位）有下列行为之一，骗取基本医疗保险基金支出的，由社会保险行政部门根据《中华人民共和国社会保险法 》 第八十七条的规定，责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下罚款：
（一）允许或者纵容冒名 就医购药、住院的；
（二）采取以药易药等不正当手段，将非基本医疗保险基金支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付的；
（三）故意将他人的医疗费记入参保人的医疗费用中，造成基本医疗保险基金流失的 。
第五条 定点单位有下列行为之一，骗取基本医疗保险基金支出的，由社会保险行政部门根据《 中华人民共和国社会保险法 》第八十七条的规定，责令退回骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下罚款，取消其定点资格；直接负责的主管人员和直接责任人员有执业资格的，建议相应的行政管理部门吊销其执业资格：
（一）一个医保结算年度内发生两次以上本办法第四条规定行为的；
（二）采用虚构医疗服务等手段套取基本医疗保险基金或者为个人从基本医疗保险基金中套取现金提供便利条件的；
（三）采取以药易物等不正当手段，将生活用品、保健滋补品的费用列入基本医疗保险基金支付范围的；
（四）通过伪造、涂改医疗文书、单据、报表等手段骗取基本医疗保险基金的；
（五）擅自与非定点单位实施联网，进行基本医疗保险费用结算的 。
第六条 定点单位违反基本医疗保险制度规定，造成基本医疗保险基金支出，情节轻微并及时改正，没有造成危害后果的，不予行政处罚，由基本医疗保险经办机构依据医疗管理服务协议处理。
（二）执法权限
县医疗保障局贯彻落实中央和省委、市委、县委关于医疗保障工作的方针政策和决策部署，在履行职责过程中坚持和加强党对医疗保障工作的集中统一领导。主要职责是：
（一）贯彻执行上级有关医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障法律法规和政策规定并组织实施。
（二）组织拟订医疗保障筹资和待遇政策，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制；组织实施长期护理保险制度改革。
（三）贯彻执行医疗保障基金监督管理实施办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革，负责县级医疗保障基金监督管理相关工作
（四）组织制定药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录、支付标准和收费等规定；建立价格信息监测和信息发布制度。组织药品、药械的集中采购和监督管理。
（五）制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。
（六）负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设；贯彻执行异地就医管理和费用结算政策；健全医疗保障关系转移接续管理制度；指导乡镇开展医疗保障相关业务工作。
（七）完成县委、县政府交办的其他任务。
（八）职能转变。深化医疗保障“最多跑一次”改革，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，推进“智慧医保”建设，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，加强医保与分级诊疗、价格、控费、签约服务等政策衔接，发挥医保杠杆作用，推动建立市场主导的社会医药价格形成机制，不断提高医疗保障水平，更好保障人民群众就医需求，进一步提高医保资金使用绩效，确保实现医保资金可负担、能持续。
（九）与县卫生健康局的有关职责分工。县卫生健康局、县医疗保障局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进“三医联动”改革和县域医疗卫生服务共同体建设，加快推进医保与医疗、医药数据互联互通，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。
二、行政执法主体单位
关于青田县行政执法主体的公告（2019年第一批），详见附件1。
三、行政执法人员名单
青田县医疗保障局持证执法人员名单，详见附件2。
四、行政执法程序图
青田县医疗保障局行政执法流程图
五、救济渠道
1.在行政执法过程中，当事人依法享有陈述申辩、申请听证、提起行政复议、行政诉讼等权利，对本机关违法行为侵犯其人身权或造成财产损失的有获得国家赔偿的权利。
2.救济途径。当事人如对本机关作出的行政执法决定或行为不服的，可以自收到决定书或行政强制行为实施之日起六十日内有权向青田县人民政府申请行政复议，或者在六个月内向人民法院提起行政诉讼（具体详见附件的丽水市中级人民法院《关于实施行政诉讼跨域管辖制度的意见》）。
六、青田县医疗保障局“双随机抽查事项清单”
http://www.qingtian.gov.cn/art/2021/9/10/art_1229428824_4728468.html
