青田县医保局2020年工作总结及2021年工作计划

青田县医疗保障局

（2020年11月4日）

2020年，县医保局在县委、县政府的正确领导下，坚持以人民对美好生活的向往作为医保工作的奋斗目标，围绕构建“为民、效率、持续、安全、阳光”的高水平医疗保障体系，不断推动医保事业走在前列，建设新时代医保“重要窗口”。

一、2020年度工作总结

（一）医保基金运行情况

2020年上半年因受疫情影响，基金支出下降。截至10月底，青田县全民医疗保险一档（原职工基本医疗保险），实际基金收入11685万元，基金支出20580万元，同比下降0.35%，其中住院费用支出7803万元，同比下降12.92%，就诊8338人次，同比下降19.68%；门诊费用支出8759万元，同比下降0.33%，就诊61.37万人次，同比下降29.24%，特殊病种费用支出2851万元，同比下降1.84%，就诊75246人次，同比增加19.71%。受阶段性减征政策影响，今年2-6月保费减征2064万元，累计可支付月数5.18个月。

青田县全民医疗保险二档（原城乡居民基本医疗保险），实际基金收入52830万元，基金支出36245万元，同比下降11.82%，其中住院费用支出24890万元，同比下降15.26%，就诊37263人次，同比下降19.16%，门诊费用支出7251万元，同比下降5.32%，就诊185万人次，同比下降7.7%，特殊病种费用支出4105万元，同比增加0.76%，就诊148771人次，同比增加15.67%。预计全年医保基金总支出46765万元，城居医保基金结余6千万元。

（二）重点工作进展情况

1.力争“两战”胜利

（1）保障新冠疫情救治费用。在新冠突发疫情下，第一时间落实对我县定点收治医院预付专项资金拨付工作，累计拨付2000万元，为医疗机构在疫情防控期间的正常运行提供资金保障。

（2）推动企业复工复产。减半征收企业二月份至六月份的基本医疗保险费单位缴纳部分，减免基本医疗保险费达2064万元，为加速企业复工复产提供保障。派驻2名工作人员为企业提供一对一“管家”服务，将问题解决在一线，先后服务100余人次。

（3）落实“健康码”亮码核验。安排专人每日通过视频监控对全县41家定点零售药店进行监督，累计发现6起未严格执行亮码核验情况，均已按照协议规定进行相应处理。

2.提升医保服务

（1）规范医保经办服务。推进“四位一体”医保服务（监管）体系建设，深入开展“雷锋式”医保服务进定点医药机构试点工作，组建500人的县、乡、村三级网格化医保服务队伍。在全县定点医疗机构、银行网点等开设医保服务专窗，30个医保经办事项全面下沉至32个乡镇街道、10家定点医疗机构、37个农商行网点，截至10月底，定点医疗机构办理按规定享受（特殊慢性）备案、出国境带药等就医相关事项事项4982件，占办件总量的91.45%。

（2）优化医保经办服务。充分发挥“互联网+政务服务”在医保领域的作用，优化“网上办”“掌上办”事项流程，为规上企业设立医保服务专员，一对一指导企业经办人办理掌上、网上人员增减，生育津贴申领等业务，自7月起，企业职工参保办件5901件，其中网件4990件，网办率84.56%。生育津贴申领办件279件，网办率100%。

（3）提升群众医保使用体验。特殊病种实现省内异地就医直接结算。3月31日正式开通特殊病种省内异地就医直接结算业务。截至10月底，省内异地就医结算3094人次，涉及医保基金16.43万元。扩大异地就医直接结算联网定点医疗机构范围。除青田县第二人民医院正处于系统接口改造中，未实现异地就医联网结算外，其他7家医院均已实现省异地就医联网结算。

3.强化基金监管

（1）扎实开展“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传月活动。以“网上宣”、“掌上宣”等线上宣传为主要途径，以“青田传媒”及县人民医院等有地方性、代表性的微信公众号为主要阵地，连续推出三期“打击欺诈骗保 维护基金安全”政策宣讲系列；开展朋友圈接力活动，广泛动员社会力量，形成全员参与的良好氛围，累计10.3万余人参与微信接力活动；动员定点医药机构、乡镇（街道）社区联合开展宣传，通过电子显示屏滚动播放“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传标语，张贴政策宣传海报、发放宣传折页等方式发动宣传活动，累计派发宣传海报870张、医保政策手册200册、宣传折页6000份。

（2）开展打击欺诈骗取医保基金三年行动。加强部门间联动，开展对全县所有定点医疗机构的地毯式检查，提前完成三年行动计划。截至10月底，已对60家定点医疗机构（检查率达84.51%）以及12家定点零售药店（检查率达28.57%）开展了专项检查。

4.落实医疗救助

（1）确保百分百参保。成立专项扶贫工作小组，开展医疗救助“两个百分百”专项行动。截至2020年9月底，困难群众参保资助28516人，累计资助资金1283.22万元。

（2）医疗救助百分百落实。2020年1-9月底医疗救助困难群众140168人次，支出医疗救助资金2631.63万元，其中涉及零星报销1925人次，救助资金为588.94万元。

（3）便捷结算路径。全县所有定点医疗机构开通医疗救助直接结算，截至9月底，医疗救助一站式结算累计达11.43万人次，累计结算费用1315.80万元，极大地缩短了参保人员的报销环节，减轻了困难群众家庭的经济负担。

5.推动医保改革

（1）推进支付方式改革。严格执行丽水市县域医共体支付方式改革文件，完善城乡居民在不同等级医疗机构的差异化医保待遇。做好全县医保基金的总额预算管理，完成2019年度医保基金总额预算决算工作，共计扣回惩罚金额70.78万元。其中，青田县人民医院结余奖励9.98万元、青田县中医医院结余奖励5.18万元、青田康宁医院超支分担85.94万元。全县12家开展住院业务的医疗机构全部纳入DRGs点数付费管理。

（2）深化医疗服务价格改革。2020年3月1日起，调整142项医疗服务项目价格，其中涉及降低大型医用设备检查治疗和检验价格项目106项，上调技术劳务型医疗服务项目共计36项。

（3）完善药品耗材集中采购工作。自2019年12月25日起，我县共实施了2批带任务量的集中采购药品的采购和使用，第一批有15个集采药品，两家医院均已全部完成任务量。第二批共有23个药品，采购量达33%以上。自2020年9月1日起，民营定点医药机构可进浙江省药械采购平台采购药品，我县共有42家民营定点医药机构申请进入浙江省药械采购平台采购药品。

6.建设清廉医保

（1）落实主体责任。坚持党组书记作为党风廉政建设“第一责任人”，担负起全局全面从严治党的主体责任；局党组成员、分管局长对分管科室、下属单位履行“直接责任”，既抓分管工作，又要抓分管科室的党风廉政建设和反腐败工作，每季度定期开展“两个责任”学习和党风廉政建设、反腐败工作研判及部署。

（2）完善各项制度。建立健全学习、议事、管理、监督等相关制度，形成用制度管人管事的机制，制定《青田县医疗保障局内部控制实施规程》等多项内控制度，并严格按制度执行。

（3）加强作风建设。严格执行中央八项规定，在办公用房、公务接待、办文办会等方面严格按照有关规定执行。认真开展扶贫民生领域不正之风和侵害群众利益问题专项整治行动，提升贫困人口大病保障水平，全面优化医保服务。

（4）重视宣传教育。每个季度召开全局党风廉政建设专题会议，半年召开全系统党风廉政工作会议，研究部署全系统党风廉政建设和反腐败工作。组织干部职工学习中央、省委、市委相关文件精神，开展警示教育，共召开专题学习会10次。

二、2021年工作计划

保质保量完成医保基金征缴。一是继续做好排摸工作，精准下达扩面及征缴指标，努力实现城居医保实际参保人数34万人目标。二是做好宣传，提高医保政策在群众中的认可度。三是加大考核力度，提高干部对医保工作的认识。

继续提高医保服务质量。一是对有备案要求的慢性病人在规定医疗机构就医的备案率达到100%；确保慢性病门诊药店维持在17家以上。二是符合条件困难群众资助参保率达到100%。三是通过窗口经办引导群众在线上操作，落实好“浙里办”APP的引流工作，圆满完成医保服务事项的“网上办 掌上办 即时办”后续工作。

增强医保基金可持续性。一是完善县域医共体框架下的总额预算管理办法，做好按病种、按床日付费复合式支付方式改革，完成DRGs和门诊按人头付费改革。二是及时预警基金运行风险，强化基金支出增速红线，对于支出增速过快的医药机构，开启定期约谈，及时化解风险。

持续打击欺诈骗保，保持高压态势。一是加强“两定”机构协议管理，强化基金监督，规范医疗服务行为，确保医疗保险基金合理使用，安全可控。二是继续做好全市交插检查工作，从严从速处理，不走过场，对未检查过得定点单位严格执行“地毯式”搜查。三是做好智能监管，加强定点单位视频监控实施监管，落实好人脸识别制度。

建设青田清廉医保。一是大力弘扬践行“浙西南革命精神”。通过医保知识竞赛、党建知识竞赛、警示教育等方式强化党风廉政理论学习，通过医保领域违法违纪典型案例剖析增强干部职工廉洁意识、责任意识。二是建章立制，防控风险。加强对“关键岗位、主要领域、重点环节”的风险排查，从基金预算管理到基金拨付，从待遇资格审核到费用审核结算等全过程查找廉政风险点，确保医保基金和医保经办人员“双安全”。