新型农村合作医疗制度是党和政府在不断努力解决“三农”问题和构建和谐社会背景下出台的一项重大惠农政策，帮助农民减轻因患重大疾病而带来的经济负担，缓解农村居民“因病致贫，因病返贫”的现象。青田县自2004年实行新型农村合作医疗制度以来，政府财政投入逐年加大，农民参保积极性不断提高，参保农民患病的经济负担得到了减轻。但是，在新型农村合作医疗制度推行的过程中，还存在一些亟待解决的问题和困难。为此，今年将青田县新型农村合作医疗制度的实施情况作专题调研。

一、青田县新型农村合作医疗制度发展情况：

青田县自实施新农医制度以来，到2012年9月底已为114761人次发生大病的参保农民共支付补偿款28674.8万元，有效缓解了这部分农民因病致贫、因病返贫的状况，对促进农村经济社会协调发展发挥了良好的社会效应。通过卫生主管部门和各乡镇的共同努力，克服了各种困难，新型农村合作医疗制度不断完善，具体体现在“两个提高、一个扩大、一个完善”上。

（一）进一步提高了农民参保率

各级各部门采取强有力的措施，精心组织了每年度的筹资工作，广泛深入地开展宣传，坚持正确的舆论导向，严格把握政策，充分利用电视、广播、发放宣传资料、开设宣传专栏、宣传车上路以及乡镇村干部入户点对点宣传等各种宣传措施，较好地调动了广大农民的参保积极性。同时，各乡镇都建立了乡镇领导干部联系村、村干部联系组、组干部联系户的工作责任制，把合作医疗筹资工作与干部职工的具体考核相挂钩，充分发挥了乡村干部的工作积极性。在全县上下的共同努力下，2012年度参保农民达到281543人，参保率从2004年的68.52%提高到95.23%。

（二）进一步提高了筹资水平和保障水平

新型农村合作医疗制度能否平稳发展，首先取决于统筹资金盘子是否与社会医疗消费水平相适应，而能否取得坚实的资金保证，没有足够的参保率和合适的筹资水平是难以支撑的。近两年，在青田县农村医疗消费水平较高的情况下，县委、县政府高度重视，加大了对合作医疗工作的扶持力度，增加了财政投入，使青田县的人均筹资水平从2004年的人均40元提高到2012年的人均415元，统筹资金盘子得到进一步扩大。人均筹资水平的提高对青田县新型农村合作医疗参保农民医疗保障水平的提高提供了有力的保证，统筹区域政策内费用的报销比例已提高到75%。

（三）进一步扩大了参保农民的受益面

建立新型农村合作医疗制度初始阶段，青田县主要以保大病为主，而绝大部分在普通门诊就医的参保农民没有在医疗过程中受益，这不符合大多数农民的要求，也不符合新农医制度发展的要求。县政府通过认真的调研，于2007年10月份推出了普通小额门诊费用的报销补偿制度，规定在乡镇级定点医疗机构就医产生的普通门诊费用，其符合医保范围部分可凭合作医疗卡实时刷卡报销10%，至2010年，该报销比例已逐步提高到30%。这一措施，使广大患普通疾病的参保农民也能从参加合作医疗中受益，扩大了参保农民的受益面。

（四）新农医制度的管理机制进一步取得了完善

青田县新型农村合作医疗制度的运行管理，紧紧锁定农民群众满意这一终点，积极探索，大胆实践，各项管理机制进一步取得完善，促进了事业的良性发展。

1、新农医实施方案的设计更为科学。县新农医管理委员会严格按照省、市有关要求，在认真做好基线调查、摸清基本情况、掌握基础数据资料的情况下，研究制定了定点医疗机构分级管理办法，适当拉开了不同级别定点医疗机构的补偿比例，积极引导农民合理就医，在一定程度上控制了部分富裕农民“小病大看、大病特看”的盲目就医现象，也缓解了统筹资金的压力。

2、信息化系统逐步完善，结报管理进一步规范。围绕规范化管理，县政府增加了对新型农村合作医疗信息化网络系统建设的投入，建成了覆盖全县各乡镇级卫生院的信息化结报系统，新农医乡镇级信息化覆盖率在全市率先达到100%。使农民在乡镇卫生院看病能进行现场报销，不但极大地方便了农民群众，也使结算更为准确、规范。

3、定点医疗机构监管逐步到位。通过县卫生局与各定点医疗机构签订协议，结合医院管理年活动、治理商业贿赂和行风建设的要求，加大了对定点医疗机构的督查力度，进一步规范了医疗行为，对小病大治、开大处方、开人情方、回扣方、滥检查等不正之风进行了有力的打击。

4、合作医疗基金的运行机制更为平稳。坚持“以收定支、保障适度”的原则，合理规避了基金风险，按照“收支分离、管用分开、封闭运行”的要求，对基金的使用进行严格管理，杜绝挤占、挪用现象，及时防止基金使用中的不规范行为，确保基金安全。进一步健全结算审核制度和县、乡、村三级公示制度以及责任追究制，实行阳光操作，确保了“公开、公平、公正”。

二、面临的主要问题和原因分析

青田县新型农村合作医疗制度实施以来，虽然取得了一定的成绩，但也存在着许多问题和不足，主要表现在以下几个方面：

（一）保证参保率水平仍存在一定的困难

青田县参保率比前几年有所提高，但在全省各县市中仍较为落后。因未参保的农民基本都是健康农民，按照发生大病的自然概率计算，意味着青田县高风险人群的互保性质较为严重，致使统筹资金盘子相对过小，制约了新农医制度的健康发展。青田县新农医参保率水平难以保证的主要原因有：

1、农民认识不深

合作医疗的参加对象是农民，农民对合作医疗的认识和接受程度至关重要。由于青田县农民的健康意识和疾病风险意识较为薄弱，互助共济意识缺乏，在经济条件还不富裕的部分乡村农民中，对医疗消费存在侥幸心理的大有人在，他们认为看病花钱与吃饭、穿衣、孩子上学等刚性支出相比是次要的、随机的，对潜在的健康风险缺乏足够认识，没有一种固定的医疗消费投入意识；许多贫困家庭存在着“小病拖、大病扛、重病等着见阎王”的现象，本身缴费能力较低，即使参保后生病，也有可能因救借无门而无力垫付大病的全额医疗费用或不能承担较高的自负费用而放弃求医，从而无法从中得益，存在“反正生大病也无钱看病，不如节省一家每年百多元的参保费用”的意识。

2、部分乡村干部存在畏难情绪

合作医疗的组织发动主要靠乡、村干部，他们对合作医疗的认识和支持程度往往决定了能否办成和巩固与否。举办合作医疗不加引导，完全靠农民自发形成是不现实的，极需要一个有效的组织机构来实施。目前，青田县村级干部均非脱产干部，他们在合作医疗工作中很难从村集体拿到足够的补贴，有的甚至每年要拿出较多的钱为外出的农民垫付，还难以收回，而且由于文化程度不高，对参保人员的信息整理上报任务不能完全承担。再说村干部走家入户与村民一个一个交谈来使参保率达标也难度太大，从而产生退缩不前、怕“麻烦”的思想，使筹资难度更高，参保率更难以保证。

3、日益壮大的流动人口的参保问题较难解决

青田县外出务工经商人员众多，经初步调查，全县有10余万农民在全国各地，其中长年不回家，举家外出的约3.86万余人，这部分人员流动性大，联系困难，给筹资工作带来极大的难度。另外，由于大部分外出人员都暂居在各大城市，其医疗消费水平明显高于未外出农民，但缴费水平却相同，为了更好地控制医疗费用并体现相对性公平，青田县降低了在县外各大医院就医的补偿比例，也在一定程度上影响着外出人口的参保积极性。

4、自愿参保原则导致筹资管理难以完善

由于现行制度设计的方案强调农民自愿参加，在行政强制力较弱化的条件下，农民有了较大的选择权，导致了低风险人群的参保积极性很低。而部分参加筹资的乡村干部对“按户为单位”的筹资原则认识不足，也较多地出现了同一户中高风险者参保而低风险年青人不参保的现象。

（二）外出就医比例过高，影响新型农村合作医疗制度实施的效果

青田县特殊县情造就的大病外出就医比例达到70%以上的就医现状导致了过高的医疗消费水平：一是青田县东临温州，西连丽水，地域狭长，近三分之一农民至两大城市的大医院就医比到县城方便；二是还有较多的外出人口大都集中在全国各大城市，就医也常在大医院，而这些外地大医院的收费标准较高；三是部分富裕农民（尤其侨属）对本县医疗机构的服务环境和质量信任度不够，常热衷于去外地医院就医，存在小病大看、大病特看的盲目就医现象。这些特殊现象导致了近年青田县参保农民的医疗费用严重过高现象。根据2008年1--6月份的全市统计数据，青田县参保农民不足全市的1/6，但却产生了超过全市1/4的大病医疗费用。与人口、地域均接近的缙云县比较，其2008年参保农民35.53万人，上半年发生大病医疗费用3644.3万元，人均仅为102.5元，而青田县2008年参保农民30.51万人，比其少5万人（资金盘子约少500万元），但上半年却发生了大病医疗费用6139万元，足足多花了2495万元，人均达到201.2元，达到它的两倍。

医疗消费水平的过高导致了统筹资金的相对不足，使补偿率水平不能有效提高，影响了农民的参保积极性，而农民参保积极性的降低又使筹集的资金盘子不能有效扩大，形成恶性循环。

（三）医疗费用的合理控制仍是一个重要难题

参保农民医疗费用的合理控制一直成为青田县合作医疗管理组织的重要研究课题，青田县过高的医疗费用难以控制主要受制于以下几个方面：一是外出就医的现状难以改变，目前仍有70%以上的费用来自县外，而经办机构对外地医疗机构无法进行有效的监管；二是定点医疗机构片面追求经济利益的局面一时难以改变，由于政府对医疗机构的投入过少和医疗市场竞争的不断加剧，各级医疗机构的生存和发展的压力也空前增大，为了生存和发展，医疗机构追求医疗服务利益的最大化已成了不争的事实；三是合作医疗费用控制的稽查工作缺乏法律支持。合作医疗稽查工作存在无法可依的问题，对违规医疗机构和参保患者的处理主要依靠合同或协议约定条款，进行内部行政处理而无法按照法律依据处罚。违规者除了不合理款项被追缴外，几乎不承担任何法律责任和经济责任。由于区域卫生单位设置和考虑方便农民就医等原因，一般还很难将违规医疗机构的定点资格取消；四是合作医疗管理组织不够完善，管理队伍中专业人才相当缺乏，经办机构由于人力、经费、办工条件等限制也无法实现对参保农民的医疗业务进行有效的、实时的监督。

医疗费用的难以合理控制，必然导致过高的医疗消费水平，在资金盘子难以满足的情况下，只能以降低补偿率水平来解决。

三、进一步落实新农医制度的几点建议

（一）迎难而上，争取每年度筹资工作圆满完成

新型农村合作医疗筹资工作是制度发展的最重要基础工作，其政策性强、涉及面广、时间紧、难度大，为了更进一步的提高农民参保率，我们要精心组织、周密安排、制定措施、攻克难关，以圆满完成市政府下达的考核指标。具体地说，要做好以下几点工作：

1、加强宣传力度。农民群众的主动配合和积极参与是筹资工作乃至推动制度发展的关键，而农民对合作医疗制度的认识程度是指导其行动的最主要因素。为了使合作医疗制度能深入民心，我们要大力加强政策宣传力度，巩固以往好的宣传经验和方式方法，让农民真正了解政策、感受好处，提高农民的自我保健意识、互助共济意识、健康风险意识，从而提高他们的参保积极性。

2、强化领导责任。合作医疗筹资工作要加强领导，健全管理机制，党政领导干部要亲自抓，并实行乡镇领导分片包干制，分片分村分组，到户有人，做到定目标、定进度、定人员、定责任。各乡镇要重视参保信息的采集录入工作，要安排足够人员进行信息化编辑，由于信息化管理的特殊性，编辑录入工作必须准时、准确完成。每年12月15日前必须完成参保信息录入工作进行核对，12月25日征缴系统准时封闭，进行中心数据处理，12月31日凌晨准时年终结转。

3、加强督导考核。筹资工作开展期间，县政府将组织督导组对各乡镇筹资工作全程进行督导，各乡镇的筹资进度也将在县电视台进行每周两次的通报。参保率指标将纳入对乡镇工作的考核内容。县农医办也将对各乡镇经办人员在筹资工作中发挥的作用进行考核。

（二）加大投入，提高人均筹资水平和补偿水平

为了进一步扩大统筹资金盘子，提高补偿率水平，各级财政应逐步加大了对新型农村合作医疗的扶持力度，目前人均补助标准从2004年的20元已提高到人均415元，扩大了资金盘子。有了资金的保证，补偿比例才能进一步得到提高，才能真正有效地缓解农民“因病致贫、因病返贫”的状况。

（三）进一步加大对定点医疗机构的监管力度，积极探索医疗费用的合理控制机制

重点加强农村合作医疗定点医疗机构管理，提高服务质量，控制医疗费用不合理增长。一是规范医疗机构的医疗行为，坚决纠正滥检查、滥用药、开大处方、开虚假票据的行为,严格控制过高的人均住院费用和医保目录外费用的比例；二是严格按照《青田县新型农村合作医疗制度实施办法》、《浙江省基本医疗保险药品目录》和《青田县新农医诊疗项目管理暂行办法》的规定范围，办理合作医疗实时补偿结算，杜绝利用不符合报销规定的费用进行套骗统筹资金的行为；三是完善定点医疗机构管理办法，由卫生行政主管部门与定点医疗机构签订农村合作医疗服务协议，严格按协议内容操作；四是加强对定点医疗机构的督查力度，结合医院管理年活动、治理商业贿赂和行风建设工作的要求，规范医疗行为。必须抓好管理，堵塞漏洞，对违反承诺、违反农村合作医疗政策和定点医疗机构管理规定，医药费用控制不力，群众意见多的定点医疗机构要追究相关责任，要进行通报，直到取消定点医疗机构资格。

（四）切实加强管理和经办机构能力建设

新型农村合作医疗是一项新事物，工作十分繁杂，有较大难度，需要有较高的专业服务能力。我们要积极探索、认真钻研、克服困难，切实提高各经办机构的能力。一是加强学习培训，使经办人员全面掌握政策内容，提高服务能力；二是健全涉及农民从参保到报销受益全过程的各项管理制度，并加强督查考核，将各项制度落到实处；三是加强信息化系统建设，利用快速、准确的网络技术规范参保信息管理、结算报销和公示等管理。

积极推进新型农村合作医疗制度建设，是国家促进农村卫生事业发展的重要举措之一，是惠及广大农民群众的“民心工程”“德政工程”。相信在县委、县政府的高度重视下，在各级各部门的大力支持下，青田县的新型农村合作医疗制度将会快速、健康地发展。

                                   市人大代表青田中心组  詹文亮

                                 青田县人大常委会代表工委  季官俊