一、重点工作开展情况

（一）医疗保障领域

1.提高医保参保率。以“定总量、优结构、堵漏洞”为工作方针，推行医保新政。一是政策调整。明确未在规定缴费期参保的青田户籍人员，原则上不得中途参保城居医保，中途参保职工医保要六个月后享受待遇；改变参保方式，明确以户为单位进行参保。二是工作考核。在县委县政府的大力支持下，明确将应征任务数完成率、整户联保率、学生参保率、基本医疗保险户籍参保率、困难群众参保覆盖率等五项指标纳入考核范围，城居医保参保工作的推进情况将与各乡镇街道的主要负责人个人考核直接挂钩，同时提高城居参保经费保障，参保经费由原来的3元每人，提高到5元每人。三是“两张清单”制度。一张是城居缴费参保人清单，为所有参保人建档立卡，实行动态监测，作为今后参保动员、医保服务的基本盘。另一张是城居未缴费参保人清单，仔细排摸在外华侨、经商人群情况，建好台账，作为工作扩面名单。四是宣传造势。与青田传媒集团达成合作协议，传媒集团定期向社会宣传医保相关知识。同时借助世界青田人大会与侨博会的东风，向归国侨胞分发了2000余份“给华侨同胞的一封信”，前来咨询和参保的华侨日益增多。截至12月4日，2020年城居医保已有266483人缴费成功，户籍参保率达到98.65%，预计12月中旬可完成户籍人口参加基本医疗保险比例99%以上的指标。

2.扩大慢性病制度保障力度。为切实落实民生实事，抓好慢性病医疗保障工作，我们完善了慢性病医疗保障制度，加强与卫生系统的信息共享，下放慢性病病人备案权限，鼓励慢性病患者就近备案就医，自18年10月起，青田县累计备案慢性病人数达32871人，占全县慢性病登记人员的82.18%。先后开展了3次业务培训和专题会议进行部署落实；编制慢性病医保政策十问十答；现场走访42家药店，与所有（19家）慢性病定点药店签订了服务协议；为我县4家具备送药上门服务的定点药店配置了医保结算移动POS机。6月底，我县提前完成慢性病三项考核指标（慢性病种数量、定点结算药店数量、报销比例），完成率分别为150%、158%、117%。

3.完善医疗救助体系。实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”结算；截至11月底，全县困难群众通过一站式结算的已有13.22万人次，累计救助金额2108万元。进一步调整医疗救助政策，加大大病保险对贫困人口的倾斜支持力度，困难人群的大病保险起付标准降低50%，由2万元降到1万元；提高大病保险支付比例5个百分点，由60%提高到65%；取消建档立卡人员的大病保险支付封顶线；

4.基金运行情况。截至2019年11月，青田县全民医疗保险一档（原职工基本医疗保险）基金支出23441万元，相比去年同期增长3708万元，同比增幅18.79%，其中门诊费用支出9972万元，同比增幅25.14%；从就诊人次来看，就诊人次达77.31万人次，相比去年同期增长12.33万人次，同比增幅18.97%，其中县外住院就诊人次达到7007人次，同比增幅10.54%;从费用占比来看，县内费用支出占52.71%，同比下降1.03%;县外费用支出占47.29%，同比增加1.03%;从医院类型来看，县内两家公立医院支出占比为20.08%,同比下降1.99%。

全民医疗保险二档（原城乡居民基本医疗保险）基金支出45237万元，相比去年同期增长5543万元，同比增幅14.04%，其中门诊费用支出8510万元，同比增幅31.37%。从就诊人次来看，我县就诊人次达239.87万人次，相比去年同期增长44.55万人次，同比增幅22.81%，其中县外住院就诊人次达到30188人次，同比增幅7.20%;从费用占比来看，县内费用支出占40.75%，同比增加0.23%;县外费用支出占59.25%，同比降低0.23%;从医院类型来看，县内两家公立医院支出占比为27.26%,同比增幅1.21%。

截至2019年11月底，全民医疗保险一档（原职工基本医疗保险基金）结余8103万元,月均支出2229万；全民医疗保险二档（原城乡居民基本医疗保险）累积结余513万元，月均支出4112万。

（二）基金监管领域

1.开展打击欺诈骗取医保基金三年行动。明确职责，主要领导带头抓，分管领导亲自抓；有效联动，医保部分具体抓，相关部门协同抓。开展对全县所有医药机构的地毯式检查。截至目前，完成43家定点零售药店（全部完成），24家定点医疗机构的专项检查，检查率达54.47%，暂停12家定点医药机构，终止2家定点医药机构，追回医保基金90.32万元，扣除违约金24.54万元，合计金额114.86万元。

2.建设智能监管平台。初步完成视频监控的招标，接下来将对我县所有药店和诊所进行视频布控，共计60余家。监控室设置在局机关，由基金监管科专人负责定期查看情况。

3.完善医保基金举报奖励机制。建立健全举报奖励制度，成立工作小组，确保工作有章可循、有人落实。设立医保基金举报专线，落实24小时接听制度，不遗漏任何一条有效信息，督促指导乡镇、医药机构做好医保基金举报奖励宣传工作，努力形成医药机构不敢骗、参保人员不会骗的良好风气。今年已移送司法机关1例欺诈骗保案例，共计追回2.9万元医保基金。

4.恢复对账制度。通过对上半年医保基金拨付款项的倒查，发现医保系统产生的费用数据与医药机构的实际经营数据存在较大出入，致使医保基金多支出。经过对几家医院的排查，发现问题主要由医院信息系统造成，预计可追回医保基金100余万元。接下来，医保局将恢复对账制度，同时为确保医保基金能够按时拨付，明确由专人负责对账工作。

（三）医保服务领域

1.规范医保经办。根据职责定位，重新梳理经办服务事项，明确职责内容、审批权限、服务要求，重新制定并公布审批服务目录清单，完成30条“最多跑一次”事项百分百“掌上办”“网上办”“即时办”。完善行政决策机制和党风廉政建设制度，先后组织开展党风廉政建设专题会议4次，专门赴遂昌王村口及高市洞背开展主题教育。围绕“七个一”要求，先后组织召开警示教育动员大会、支部组织生活会、党风廉政专题培训、廉政风险排查和防范化解、剖析严重违纪违法典型案例等工作，营造“不敢腐、不能腐、不想腐”的廉洁氛围。系统化梳理当前的医疗保障规章制度，确定职能划分和业务规范，明确文件依据，制定考勤制度等，并汇编成册。

2.开展“四个一”活动。严格按照国家、省市医保“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传月工作要求开展活动，组织110余家定点医药机构参加培训，集中播放打击欺诈骗保专题动画片，先后在4月、11月开展现场宣传活动，活动期间累计发放1.3万份医保宣传折页。结合“三服务”工作要求，县医保局每月前往企业、乡镇、医药机构开展“调研”活动，倾听民声、感受民意，共收集13条医保建议，均已处理完毕。

（四）医保改革领域

1.深入推进医保支付方式改革。围绕医共体建设目标，扎实推进医保基金总额预算管理、按病种、按床日等复合式支付方式改革。完成2018年总额预算的决算工作，扣回惩罚金额共157万元。根据医共体建设要求，制定并出台县域医共体支付方式改革方案。

2.深化医疗价格改革。积极完善住院床位价格管理办法，简化审批程序，提速50%以上。落实数字影像服务收费政策，我县公立医院均不再使用物理胶片。

3.推进药械采购改革。加强对公立医疗机构药品采购考核。严格执行省药械采购政策，监督公立医疗机构执行统一的中标结果。10月25日，结合采购平台2017年和2018年各医共体单位实际配送数据，将首年约定采购量分解至各医共体单位，县人民医院医共体单位首年药品采购总价125.37万元，县中医院医共体单位首年药品采购总价58.29万元。全县医疗卫生机构首年药品采购总价约183.66万元。深入推进二次议价工作，有效节约医药费用300万元。

二、各项考核工作完成情况

（一）26县考核指标完成情况

1.指标内容：户籍人口参加基本医疗保险比例

完成情况：98.65%

情况说明：预计12月中旬可完成99%的任务指标

2.指标内容：城乡低收入人群享受医疗救助人均值及增长率

完成情况：当年医疗救助金额3487.82万元，医疗救助人数30810人，人均救助金额1131.04元

情况说明：该项指标为发展性指标，由省里负责统计，目前无法得知省里的统计口径以及当前所处排名。

（二）省市县民生实事完成情况

1.指标内容：将12种常见慢性病纳入城乡居民门诊规定病种范围，全省可刷卡购买慢性病病种相关药品的医保定点连锁零售药店门店不少于12家

完成情况：慢性病种数量18中，完成率150%；定点结算药店数量19家，完成率158%；

情况说明：已完成。超额完成此项省、县政府民生实事，接下来继续坚持

2.指标内容：设立送药上山进岛便民服务点4个

完成情况：已完成。汤垟乡卫生院、方山乡卫生院、高市乡练岙村卫生室、腊口浮弋村卫生室、季宅乡引坑村委会5个送药上山便民服务点已设立，完成目标任务数的125%

情况说明：超额完成此项省政府民生实事，接下来继续坚持

3.指标内容：将高血压、糖尿病等12种常见慢性病纳入城乡居民门诊规定病种范围，城乡居民可在药店刷卡购买规定病种药品

完成情况：已完成。已将高血压、糖尿病等18种常见慢性病纳入城乡居民门诊规定病种范围；7月1日起，城乡居民持连续处方可在19家定点零售药店刷卡购买规定病种药品，报销比例同二级医疗机构。

4.指标内容：推进医保慢性病药品第三方配送服务

完成情况：已完成。确定首批4家纳入省定点医保慢性病药品第三方配送药店名单，分别为青田老百姓大药房连锁有限公司新大街店、青田老百姓大药房连锁有限公司泥湾店、青田县和平药店有限公司、青田县布衣大药房有限公司

（三）“481050”任务指标完成情况

1.指标内容：推进“五大”保险提标扩面，新增“五大”保险参保4500人，其中医疗保险新增人数达到1500人

完成情况：已完成。截至11月底，职工基本医疗保险较去年新增人数4171人，生育保险较去年新增2268人。

三、2020年工作思路

1.继续提高医保服务质量。一是对有备案要求的慢性病人在规定医疗机构就医的备案率达到100%；确保慢性病门诊药店维持在17家以上。二是实现医疗救助一站式结算全市全覆盖；符合条件困难群众资助参保率达到100%。三是牵头完成“一件事”6个子项全流程细化梳理，配合做好“一件事”10个子项经办过程精简工作，确保群众和企业“一件事”全流程“最多跑一次”。四是通过窗口经办引导群众在线上操作，落实好“浙里办”APP的引流工作，圆满完成医保服务事项的“网上办 掌上办 即时办”后续工作。

2.增强医保可持续性。一是加强“两定”机构协议管理，强化基金监督，规范医疗服务行为，确保医疗保险基金合理使用，安全可控。二是继续做好全市交插检查工作，从严从速处理，不走过场，对未检查过得定点单位严格执行“地毯式”搜查。三是做好智能监管，加强定点单位视频监控实施监管，落实好人脸识别制度。四是不折不扣完成“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传活动。五是及时预警基金运行风险，强化基金支出增速红线，对于支出增速过快的医药机构，开启定期约谈，及时化解风险。

3.密切跟进三项重大改革。一是完善县域医共体框架下的总额预算管理办法，做好按病种、按床日付费复合式支付方式改革，完成DRGs和门诊按人头付费改革。目前，我县已印发县域内医共体支付方式改革方案。明年，二是着力解决“一品两规”政策带来的基层医疗机构基药不足、药价昂贵等问题。三是寻求医疗集团合作，提高我县二次议价能力，进一步降低药品价格。四是继续做好医疗服务价格调整相关工作。

4.着力医疗保障能力建设。一是加强队伍建设。建立学习制度，定期组织干部职工进行相关政策法规和业务知识的学习。建立稽查工作轮训机制，确保人人能稽查、人人会稽查。强化党风廉政理论学习，增强干部职工廉洁意识、责任意识。二是加强信息化建设。全面推行“掌上办”，减少纸质材料，加强内部流转。同时，对参保人员刷卡购药就诊实行全程网络监控，防范挂床、断保后继续享受待遇、骗保等现象。三是加强窗口建设。建设一站式服务大厅，确保一窗受理工作扎实推进，实行优秀干部窗口轮岗制。