各乡镇人民政府，各街道办事处，县政府直属各单位：
为进一步规范医疗服务行为，提升全县医保管理的整体水平，遏制医疗费用的不合理增长，促进青田社会保障制度安全稳定运行，根据《中华人民共和国社会保险法》、丽水市人民政府《关于印发丽水市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见的通知》（丽政发〔2010〕60号）、《丽水市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施意见》(丽政办发〔2013〕185号)等精神，现就加强全县基本医疗保险管理工作提出如下意见：
一、统一思想，提高认识
医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，是事关民生的重要工作。加强基本医疗的监督管理，是构建和谐社会、强化社会管理的必然要求，是维护人民群众切身利益的重要保障。各单位要统一思想、提高认识，充分认识加强医保监管工作的重大政治意义、民生意义和现实紧迫性，要加强合作、履职到位，切实增强做好医保工作的责任感和使命感。
二、明确职责，强化联动
成立由县人力社保、公安、卫生、财政、市场监管、物价、审计、监察等职能部门为成员的青田县医保联合监管领导小组。人力社保局负责我县辖区内的医疗保险监督管理工作，会同有关部门对医保定点医疗机构与定点零售药店（以下简称定点单位）的医疗服务行为、医保基金的使用管理情况进行监督检查。县社会保险事业管理局（以下简称社保局）负责对定点医疗机构、零售药店实现服务协议管理，每季度向人力社保局报送基金运行情况和监管中发现的问题，并及时报送重大违法违规事件。卫生部门要加强行业管理；物价部门要加强医疗服务收费和药品价格监管；市场监管部门要加强药品质量的监管；财政部门要对保障开展医保监管所需的经费；公安部门要加强对违法犯罪行为的打击力度；其他各职能部门应当在各自职责范围内，按照有法必依、执法必严、违法必究的原则，加强沟通、认真履职，密切配合做好医疗保险监督管理工作，切实加强医保基金运行各环节的实时监管力度，增强我县医疗保险的保障能力。
三、创新举措，规范管理
（一）建立医疗商品进销存信息管理系统。定点单位按要求建立购销存系统，全面启用购销存系统软件，并与药品监管部门的购销存计算机系统进行对接、数据共享，保证数据真实有效。凡定点单位经营许可范围内的所有经营项目（包括药品、保健品、滋补品、医疗器械、医用材料等），全部纳入购销存系统管理。所有医保结算及自费结算病人的就医购药情况，均应通过购销存系统管理。对逾期未建立该系统或记录不全、弄虚作假的定点单位，暂停定点医疗服务资格，直至符合标准后才能恢复。
（二）安装摄像实时监控系统。对定点单位实行远程视频监控管理，并和药品监管部门进行对接共享，实时进行各类监督，查看药师是否在岗、有无串药现象等，进一步规范定点单位和参保人员医疗行为，加强医疗保险基金管理。保证实时监控系统正常使用，如发现有使用任何物体遮挡监控视线或蓄意破坏视频图像正常传输的，依具体情况处以暂停或取消定点医疗服务资格的处罚。
（三）健全合理诊疗用药制度。制定合理的化验、CT等辅助检查规则，规范医疗行为。三大常规、普通生化全套、B超、心电图、X线可作为住院常规化验和检查；其它项目化验，必须根据病情有针对性地选择。对常规检查不明确的，可进行CT、磁共振等高档特殊检查；因病情需要，已做了CT或磁共振检查明确诊断的，一般复查间隔不得少于二周（急腹症、脑出血等特殊情况除外）。对化验或检查无阳性指征，无特殊原因不得进行重复检查。医疗单位必须严格执行合理用药相关规定，如抗生素分级使用原则、基药使用比例等，遏制医药费过快增长。
（四）完善定点单位服务协议。社保局每年与定点单位签订服务协议，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。同时，每年应不断修订完善与定点单位服务协议的条款，并将医保管理的关键指标量化，实行分级别管理，针对不同级别定点医疗机构确定不同的管理指标，确保协议公平、合理、可行，发挥其应有的作用。
（五）实施医保医师年度积分制。为规范医师套取骗取医保基金、纵容冒名就医购药、不配合医保经办机构稽核审核等行为，实施医保医师年度积分制管理。每年分配给每位医师统一的固定分值，年内扣分累计达一定程度的，按规定暂停或终止医师医保服务协议。医师被暂停或终止医保服务协议期间，为参保人员提供医疗保险服务所发生的医疗费用，医保基金不予支付。
（六）推进付费方式改革。根据《丽水市基本医疗保险付费总额控制管理办法的通知》（丽政办发［2013］87号）精神, 2013年、2014年我县对县人民医院、中医院两所公立医院实行了付费总额控制管理，2015年将对县辖区内已开设住院部的其它医疗机构实行付费用总额控制管理，并逐步将所有的门诊部、零售药店纳入费用总额控制管理。严格控制次均门诊费用、次均住院费用、年度医疗费用总额、药占比等指标的不合理增长。
四、加强审核，健全制度
（一）落实考核奖惩制度。按照定点单位服务协议中的数量指标，通过日常考核、季度考核与年终考核相结合的方式，对定点单位执行协议情况和医疗费用情况实施综合管理和严格稽核，并按照全年考核确定的等级，对定点单位实行分级管理。
（二）加强内部控制。强化过程监督，把监督工作落实到发生费用的整个办事流程中，每个环节都落实人手，层层把关，有效抑制不合理的支出。特别要强化支付审核，把好费用控制的最后一关。紧密结合内部审计，加强医疗保险基金运行管控，把风险控制工作贯穿于医疗保险收支运行全过程，确保医保基金安全。
（三）完善特殊病种的审批程序。根据《丽水市基本医疗保险特殊病种门诊就医管理办法》（丽人社〔2014〕111号）精神，结合本县实际，成立特殊病种认定小组。由具有医师（含）以上专业技术职称等相关人员组成，担任特殊病的审核、认定工作。每月下旬，严格按照《特殊病种认定标准》，对申报的资料进行一次会诊、认定。经认定享受特殊病种门诊待遇的参保人，每两年须报社保局重新进行资格审核，未经审核的，暂停享受相关医疗待遇。
（四）严格报销标准。城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险涉及到药品、服务项目、医用材料和疾病目录等方面的管理，实行标准统一，管理并轨。药品、诊疗服务及高价医用材料的使用严格按照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》执行，严肃查处弄虚作假、“串药”等违规违法行为。
（五）评好信用等级。提高定点医疗机构的准入标准，建立信誉等级，引入退出机制，对违规不改的定点医疗机构取消定点资格。对考核得分高的定点医疗机构通过媒体进行宣传，引导病人到服务质量好、医疗价格合理的医疗机构就医。
五、加大力度，深化监督
（一）整体监管制度化。建立定点单位定期巡查制度，组成巡查小组，针对全县定点单位的大规模检查一年不少于2次，每季定期抽取检查医院住院病历不少于3次。通过事中、事后的双向监督管理，进一步规范定点单位医疗服务行为。督查结果与考核相挂钩，严格根据督查情况进行相应的扣分、扣款处理。
（二）日常监管经常化。对定点单位医疗服务行为进行日常巡查、随机抽查，将费用结算大户、大病多的医院作为巡查的重点。定点单位向参保人员提供诊疗服务或售药时，应认真核对人、证、卡信息，对于冒名顶替就医等违规就医购药情况应拒绝刷卡结算，并及时向当地经办机构报告。
（三）全面监管合力化。医保联合监管领导小组成员单位联合开展专项治理，加大查处力度，严厉打击骗取、套取医保基金的行为，遏制基金的“跑、冒、滴、漏”现象。
（四）深度监管专业化。建立专家评审制度。在全县范围内组建专家库，抽选医术精湛、业务精通的医师入库。抽调库内医学专家与社保稽核人员组成专家组，加大对医院的检查、核查力度，定期对巡查过程中难以确定的违规费用、大额费用进行评审，对核查中发现的有违反医保政策或规定的费用，一律不予支付，并将日常费用审核情况纳入对医保定点医疗机构的考核评价指标体系，强化监管的专业性与精准性。
（五）社会监管严密化。加强医保法律法规的宣传教育，提高广大群众的医保知识和法律意识。聘请人大代表、政协委员、村居干部、参保群众担任医疗保险社会监督员，参与对定点医疗机构的监督，并实行奖励。建立违规举报奖励制度，向社会公布监督举报电话，一经查实，给予举报者一定奖励。
六、其他
本意见自2015年1月1日起施行。县人力社保局可根据本具体意见制定实施细则。
青田县人民政府办公室
2014年12月26日
（此件公开发布）
抄送：县委各部门，县人大常委会、县政协办公室，县人武部，县法院，县检察院。
青田县人民政府办公室 2014年12月26日印发