青审公告〔2010〕2号
（二〇一〇年十一月二十五日公告）
根据《中华人民共和国审计法》的规定,2010年4月15日至5月31日，我局对全县城镇居民医疗保险（以下简称城居医保）进行了专项审计调查，现将调查结果公告如下：
一、审计调查基本情况
2009年全县城镇居民医疗保险业务由县人劳社保局负责管理，2010年初归口县卫生局下属新型合作医疗办公室管理。
2009年全县城居医保参保人数34050人，享受待遇人数1163人，县外就医322人次，根据业务数据计算的当年住院报销费用549.54万元，总医药费用1670.77万元，住院报销率32.89%。
2009年全县城镇居民医疗保险基金收入802.19万元，其中财政补贴收入589.26万元，个人缴费收入265.94万元，基金支出542.45万元（2009年由保险公司负责对统筹大病费用的审核支出，基金向保险公司支付保险费522.51万元），基金当年结余259.74万元，累计结余741.39万元。
二、审计评价
审计调查结果表明：随着我县城镇居民基本医疗保险制度的实施，不但在一定程度上解决了参保居民大额住院费用和门诊特殊疾病的大额医疗费用的报销补偿，而且对普通门诊也实行了适度的统筹补偿，在缓解参保居民“因病致贫、因病返贫”以及促进城乡经济社会协调发展等方面发挥了良好的社会效益。全县城镇居民基本医疗保险基金实行财政专户管理，做到专户储存、专款专用，各级财政补助资金足额到位，未发现挤占挪用、从基金中提取统筹专项资金的情况；城居医保经办机构经费纳入财政预算安排解决，未发现有从统筹资金中提取管理费用用于工作经费和克扣参保人员报销费用的情况，均能足额、准时赔付等问题。但审计调查中也发现存在以下问题，有待进一步纠正和改进。
三、审计调查发现的主要问题
（一）全县城镇居民医疗保险和新型合作医疗保险基金政策实行分别实施和管理，未体现公平原则。自2010年起，我县城居医保与新型农村合作医疗（以下简称新农合）进行合并管理，归口县卫生局下属新型合作医疗办公室管理，并于2009年10月制发了《青田县人民政府关于青田县城镇居民基本医疗保险实施办法的通知》（青政发〔2009〕122号）和《青田县人民政府关于新型农村合作医疗实施办法的通知》（青政发〔2009〕123号）文件，分别制定城居医保和新农合财政补助标准和医保统筹基金支付标准，文件规定两者之间不同的缴费标准、人均财政补助金额、最高报销限额、住院分段报销金额和报销比例等，人为地设置不同的政策标准，未能体现公共财政公平分配原则。
（二）多头管理，体制不顺。由于市级城镇居民医疗保险归口社保中心负责管理，而我县自2010年起城居医保移交给了卫生局下属的新型合作医疗办公室，导致相关资料的报送必须由卫生局合医办填制后再由社保中心上报；每年下发的医药增减文件，也必须由社保中心转发给合医办，否则合医办只能根据原标准进行报销。多头管理，易引发沟通障碍。
（三）管理软硬件设施重复建设导致资源浪费。2008年县社保中心为建设城居医保信息系统，为购置城居医保信息系统软件、电脑、服务器及软件维护费共支付781860元，其中仅城居医保信息系统软件498000元。2010年城居医保归口合医办管理后，在原有信息系统的基础上增加了城居医保的管理模块，但因资金原因至今未支付软件及维护费用。
（四）合医办人员配置不合理。2010年全县城居医保和新农合合并管理，虽然编制增加到了10个，但实际工作人员只有4人，其中2人为财务人员，2人为医科专业人员，没有计算机专业人员，只是临时聘请了中医院的计算机管理员兼任，未能满足全县近30万参保人员的医疗保险信息管理工作需求。
(五)缴费证明管理混乱。经调查发现，县合医办未提供给各乡镇收缴城居医保保费收入的发票，而是以缴费证明替代发票，对缴费证明未根据发票进行管理，乡镇领取缴费证明只登记了发票本数，未登记发票号码，部分乡镇政府发放缴费证明也未进行登记，收缴期结束后也未要求上交，部分乡镇2010年上缴的保费收入根据电脑上的参保人员名单缴纳保费，未根据缴费证明核对参保人员，导致漏保现象。
（六）存在重复参保现象。发现2009年有338个职工重复参保了城镇职工和城镇居民医疗保险，有3人同时在城镇职工和城镇居民医疗报销基金中报销医保费用65395.83元，其中城镇职工医保支付36522.67元，城居医保报销28873.16元，因参保人员重复参保城镇职工医保和城居医保，导致城居医保基金对个人财政补贴多付53800元。
同时发现2010年城居医保与新农合合并，有255个职工重复参保了城镇居民医疗保险，因重复参保导致新农合基金对个人财政补贴多付50850元，有10人同时在城镇职工和城居医保基金中报销医保费用31477.73 元，其中利用城镇职工医保与城局医保门诊报销的不同政策（职工医保门诊报销仅限于个人账户结余额），导致城镇居民医保统筹资金门诊报销费用921.70元。
上述行为违反了《浙江省人民政府关于推进城镇居民医疗保障制度建设试点工作的意见》第三点保障范围：城镇职工基本医疗保险参保范围以外的全体城镇居民，包括老年人、未成年人、丧失劳动能力的残疾人以及其他城镇非从业人员等的规定。
（七）定点医院乱收费导致医保基金多付。根据浙江省医疗收费标准，审计调查发现2010年审计日止因定点医院提高医疗项目收费价格标准，导致城居医保基金多付1852.48元。违反了《中华人民共和国价格法》（(1997)主席令第92号）第三十九条“经营者不执行政府指导价、政府定价以及法定的价格干预措施、紧急措施的，责令改正，没收违法所得”，以及《关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见》（劳社部发［2007］40号）第四条（十一）款要根据医疗服务范围和筹资水平，建立和完善基本医疗保险费用结算方式，合理确定医疗费用结算标准，并纳入协议管理。对符合规定的医疗费用，要按协议及时结算并足额支付，不符合规定的医疗费用不予支付的规定。
（八）信息系统管理员三员职责未分离。在对该单位系统、数据和网络情况进行了解时，发现该单位无专职计算机管理人员，数据库管理员、系统管理员和网络管理员由一兼职人员兼任，违反了不相容职责分离的原则。
（九）数据未实现异地备份。信息系统安全的灾备存在较大的安全隐患，根据对职工医保和城乡医保信息系统的初步审查，发现职工医保系统数据为异地备份，而城乡医保为本地备份，灾难备份工作无具体人员负责，若突遇火灾或其他自然灾害，容易导致数据被全部毁坏，且无法修复。
四、主要原因分析
（一）城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险基金政策实行分类管理，主要是由于考虑到农村人口收入低，而城镇人口收入相对较高，考虑到城乡贫富差距，在设置参保缴费档次时，新农合缴费低，所以享受的标准也较低，城居医保则相反。
（二）使用缴费证明虽然能避免发票只登记人员姓名，不能详细记录人员信息的问题，但缴费证明未能依照发票管理，参保人员信息与缴费证明未能一一核对，也未要求上缴，容易导致人员漏保，且缴费证明未及时上缴留存在村干部处，则容易导致未参保人员发生医疗费用后伪造或虚报参保情况，骗取城居医保基金。
（三）不同险种之间重复参保的原因主要是一是职工医保、城居医保、农村合作医疗等分开不同单位管理、信息系统不能兼容和共享造成管理能力缺陷；二是由于参与收缴新农医和城居医保个人统筹资金的部分工作人员政策学习、掌握不够深入，对重复参保不够重视。为了提高参保率，在未深入了解参保人员是否已参保职工或新型农村合作医疗的情况，动员参保人员或其家人参保，甚至参保人员自己都不清楚是否参保城居医保；三是人员变动造成。实际操作中，部分城乡居民如学生等，在参加城居医保或新农医后，才进入机关事业单位或企业工作，又参加了城镇职工基本医疗保险，从而出现重复参保的情况。
（四）医院和乡镇卫生院提高医疗收费标准部分是由于部分医院未与数据中心实现联网，而是手工输入，导致收费项目单价输入的随意性，如油竹卫生院X线摄影单价从13元到141元竟然有10个不同的单价。
五、审计建议
（一）建议政府出台相关政策，将城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险基金实行统一管理，根据参保对象的实际情况（如年龄、已患的慢性疾病等健康危险因素）的不同制定不同档次的缴费和享受标准，由符合条件的参保人员自行选择缴费方式，以体现公平原则。
（二）建议政府将城镇职工、城镇居民和新型农村合作医疗纳入同一个机构进行管理，并配备相应的专业人员和合理的人员结构，避免因多头管理导致的资源浪费和效率低下。
（三）建议县合医办加强对缴费证明的管理，或印制能登记人员详细信息的非定额发票并及时核对上缴，加强对发票的监管，避免出现漏报及虚报问题的产生。
（四）建议县合医办加强对城居医保参保人员管理和监督，采取相应的措施，如软件升级和加强宣传等，避免因人员重复参保导致的医保基金财力浪费，未能实现应保尽保等问题。
（五）建议县合医办加强对医疗机构的药品和医疗收费监管，避免因医院违反医疗收费价格规定，擅自提高收费标准，导致城局医保基金多付，降低基金支付能力。
（六）建议县合医办加强对城居医保信息系统管理，配备专职计算机管理人员，将数据库管理员、系统管理员和网络管理员三元职责分离，尽量与兄弟县市沟通实现异地备份，避免因信息系统软硬件管理的缺失而导致对信息资源管理失控，信息丢失以及人为破坏或擅自修改信息等问题。